CHARGE-syndrom

Definisjon

• CHARGE-syndrom er en sjelden tilstand med mange alvorlige medfødte misdannelser
• CHARGE er en forkortelse hvor hver av bokstavene henspeiler på typiske trekk hos barna
  • C = coloboma (defekt i regnbuehinne elller netthinne)
  • H = heart defects (hjertefeil)
  • A = atresia of the choanae (tett passasje i nesen)
  • R = retardation of growth and development (dårlig vekst og utvikling)
  • G = genital and urinary abnormalities (misdannelser i kjønnsorgan/urinveier)
  • E = ear abnormalities and hearing loss (misdannelser i øret og hørselsskade)
• For å kunne stille diagnosen må som regel minst 4 av disse trekkene være til stede, og trekkene kolobom (C) og koanalatresi (A) regnes vanligvis som obligatoriske hvis en skal benytte betegnelsen CHARGE assosiasjon
• Barn med tilstanden har ofte også andre karakteristiske trekk ut over de som beskrives med CHARGE. Dette gjelder NHI:åpen leppe- kjeve- ganespalte / NEL: åpen leppe- kjeve- ganespalte, karakteristiske ansiktstrekk, sammenvoksinger i spiserøret (øsofagusatresi) eller åpen forbindelse mellom spiserør og luftrør (trakeoøsofagal fistel)
• Det er stor variasjon i hvor hardt et barn rammes av tilstanden.
• Det er ikke kjent hva som forårsaker CHARGE syndrom, men de fleste tilfellene oppstår tilfeldig. Det finnes også et fåtall tilfeller hvor tilstanden er arvet

Synonymer

• CHARGE kompleks, CHARGE Association

Forekomst

• Det fødes ca 1 barn med tilstanden blant 10.000 levendefødsler. I Norge betyr det ca. 5 barn med denne tilstanden hvert år
• Tilstanden er like hyppig blant gutter som hos jenter
• I Norge følges 25 barn med CHARGE syndrom ved de regionale sentra for døvblindhet¹
• CHARGE assosiasjon er forbundet med høyere dødelighet de første levemånedene
  • Noen barn fødes med alvorlige misdannelser. Når disse er korrigerte, kan livslengden forventes å være normal

Årsak

• Årsaken til denne tilstanden er ukjent. Det er ingen kjente faktorer under graviditeten som utløser disse skadene hos fosteret, men vi vet at skaden som regel oppstår i første del av fosterlivet (første trimester)
• De aller fleste tilfeller av syndromet er sporadiske, det vil si enkeltstående tilfeller
• Det er nå påvist at ca. 60% har mutasjoner i et nylig karakterisert gen: CHD7 ¹
• Til tross for at en ikke regner tilstanden som arvelig, regnes gjentakelsesrisikoen for at foreldre til barn med denne tilstanden skal få nye barn med sykdommen til ca 1%

Typiske tegn

C - Kolobom

• 80% av de som fødes med denne tilstanden, har forandringer i øynene. Misdannelsen kan variere fra kolobom ("sprekk" i regnbuehinnen) til underutviklede øyne (mikrooftalmi) eller total mangel av øye (anoftalmi). Kolobom i retina vanligst
• Varierende synssvekkelse, men mange er svaksynte
• Misdannelsen kan være på ett eller begge øyne
• Skjeling (strabisme) forekommer hos 40% av disse barna, og hakkete pendelbevegelse av øyet (nystagmus) ses hos ca 20%
• Hos enkelte barn er øyebevegelsene dårlige. De kan ha problemer med å rette blikket oppover, og de har dårlig evne til å følge en gjenstand med blikket og fiksere på et punkt. Dette gjør at disse barna kan mistenkes for å være blinde

H - Medfødte hjertefeil

• Ca. 75% av de som fødes med CHARGE-syndrom hjertefeil, men vanligvis er dette feil som lar seg behandle
• Hyppigst ses hjertefeil som atrieseptumdefekt (for helsepersonell/for pasienter), ventrikkelseptumdefekt (for helsepersonell/for pasienter) eller åpenstående ductus arteriosus (for helsepersonell/for pasienter
• Andre typer hjertefeil forekommer også

A - Atresi av bakre neseåpning (koanalatresi)

• Forekommer hos ca halvparten av barna med CHARGE-syndrom
• Siden nyfødte puster gjennom nesen kan dette ha store følger i nyfødtperioden
• Misdannelsen kan omfatte en eller begge sider. Problemet kan ligge i mykvevet i nesen eller i nesebeinet

R - Hemming av vekst og utvikling

• Som regel er barn med denne tilstanden av normal lengde og vekt når de blir født. Dårlig vekst og utvikling ses hos 70% etter seks månders alder. Hos noen kan dårlig vekst forklares ved at de har for dårlig hormonproduksjon (veksthormon eller stoffskiftehormon/tyroksin)
• Utviklingshemning er vanlig hos barna, men graden av denne hemningen kan variere mye. Enkelte barn har nevrologiske skader (skade av hjerne eller ryggmarg) og markert forsinket utvikling, mens noen barn bare er sene i utvikling av språk/tale
• Skader på sanseorgan som syn og hørsel gjør også utvikling og læring vanskeligere. Ved å ta hensyn til disse defektene i undervisningen, kan noen av barna oppnå normal utvikling
• Mange kirurgiske inngrep og lange sykehusopphold kan også frarøve barnet stimulans og på den måten bremse utviklingen
• Motoriske ferdigheter kan også komme sent i denne pasientgruppen, uten at det nødvendigvis skyldes utviklingsforstyrrelser. Dette kan ofte knyttes til balanseproblemer hos barna
• Det er funnet at ca. halvparten av barna har mentale funksjoner innenfor normalområdet

G - Misdannelser i kjønnsorgan eller urinveier

• Rammer vel 70% av guttene og 30% av jentene med CHARGE-syndrom
• Typiske forandringer er liten penis, testikler som ikke har seget ned i pungen (testisretensjon), urinrøret munner ut på feil sted (epispadi), manglende livmor og vagina eller underutviklede kjønnslepper
• For lavt nivå av kjønnshormon kan noen ganger forklare dårlig kjønnsmodning og sen eller manglende pubertet, noe som ofte skyldes dårlig styring av hormonutskillelsen fra hjernen (hypofyse/hypothalamus)
• Urinveiene kan også ha utviklingsfeil som liten eller manglende nyre, tilbakestrømning av urin fra blæren til nyrene (vesikoureteral refluks) med utvidet nyrebekken, nyrestein, skader på urinblærens nerveforsyning og derav følgende tømningsvansker

E - øret

• Ytre øre
  • Øremisdannelser forekommer hos ca 90%. Øremuslingen kan ha normalt utseende, men små, korte og brede eller utstående ører er ikke uvanlig.Det er ofte også avvik i utseende mellom høyre og venstre øre
  • Halvparten av de med påvirkning av det ytre øret har også nedsatt hørsel eller er døve. Det kan skyldes problemer med ledning av lyd i hørselskanalen eller misdannelser i det indre øret
• Mellomøret
  • Det kan være misdannelser i benkjeden i mellomøret (hypoplastisk ambolt), og betennelser i mellomøret fører ofte til væske i mellomøret i lang tid. Begge disse fenomenene fører til dårlig lydledning til det indre øret, og dermed nedsatt hørsel
• Indre øre
  • Evnen til å omforme lyd til et nervesignal som går inn til hjernen, kan være skadet. Dette skyldes misdannelser i det såkalte sneglehuset (cochlea) og innebærer i mange tilfeller døvhet
  • Balanseorganet (buegangene) er ofte underutviklet (90-95%), noe som fører til varierende grader av balanseproblemer
• Det er normal hørsel hos 15%, mildt til moderat hørselstap hos 40% og alvorlig hørselstap eller døvhet hos 45%¹
• Barn med CHARGE-syndrom og ansiktslammelser synes alltid å ha hørselsproblem

Andre avvik/misdannelser

• Misdannelser i sentralnervesystemet påvises hos mer enn halvparten
  • Det er funnet mange forskjellige typer hjerneskade både i hjerne og lillehjerne
• Avvik i luftrør og strupe
  • Lammelser i stemmebåndene og misdannelser i strupehodet kan gjøre normal tale vanskelig. Avvik i pusteorganene ses hos omtrent 40%. Det kan være forsnevring av luftrøret (trakeal stenose), at luftrøret klapper sammen under utånding (trakeomalasi) eller at det er en forbindelse mellom luftrør og spiserør (trakeoøsofagal fistel). Sistnevnte problem ses ofte i kombinasjon med hjertefeilen Fallots tetrade
  • Forsnevringer i luftveiene kan påvirke blodets surhetsgrad (føre til acidose). Det kan føre til åndenød, urolig søvn, påvirke hjertet og i sjeldne tilfeller føre til hjertestans
  • Luftveisproblematikk uansett årsak rammer vel 70% av de med tilstanden
• Avvik i spiserør
  • I svelget dreier seg ofte om lav muskelspenning og dårlig koordinerte svelgebevegelser (akalasi), noe som ses hos omlag 60%. Dette kan gi vansker med å spise og drikke
  • Unormal reflux av syre fra magesekk til spiserør er vanlig(for helsepersonell/for pasienter). Dette er et problem som kan behandles. Ubehandlet kan det hos noen føre til astma og luftveisplager
• Misdannelser i mage/tarm kanalen
  • Heller ikke uvanlig, for eksempel analatresi. Lav muskelspenning i tarm kan også gi problemer, særlig i første leveår
• Halvsidige ansiktslammelser (facialisparese) er vanlig
  • Skade av 1. hjernenerve medfører svekket luktesans
  • Forstyrret svelgfunksjon pga skade av hjernenerve 9 og 10
  • Det kan også være forstyrrelser i andre nerver til ansiktsområdet
• Munn og kjeve
  • Skjelett og tannskader forekommer også, noe som kan gi disse barna et påfallende utseende
  • Leppe- kjeve- ganespalte ses ofte i kombinasjon med hjertefeil
• Autisme
  • Det er funnet en sammenheng mellom syndromet og autisme-lignende adferd
  • Men testingen er usikker i denne gruppen blandt annet pga sansedefekter

Behandlinger

• Syn
  • Dersom barnet er svaksynt, bør tiltak for å bedre dette iverksettes tidligst mulig (briller og behandling fra ortoptist)
  • Det er viktig å kompensere for de mangler og misdannelser barnet har. Dersom de med CHARGE assosiasjon gis gode utviklingsmuligheter, er det mye som tyder på at de kan utvikle seg normalt eller nær normalt
  • Barn med dypereliggende kolobom har økt risiko for netthinneløsning
• Hørsel
  • Må behandles korrekt i tidlig alder
  • Nesten alle med CHARGE assosiasjon har hørselspåvirkning (90%). De som har hørselsnedsettelse på kun det ene øret, utvikler som regel normalt språk, mens de med nedsatt hørsel på begge sider har vanskeligere for dette
  • Oppfølging av spesialist på hørsel hos barn er som regel nødvendig
  • Misdannelser i mellomøret gjør disse barna ekstra sårbare for infeksjoner. Behandling av infeksjoner og væske i mellomøret er viktig
  • Høresentralen på nærmeste større sykehus vil være behjelpelig med å vurdere hvilke tiltak/hjelpemiddel som er nødvendige. Misdannelser i øret kan gjøre høreapparat og andre hjelpemiddel ekstra vanskelig å håndtere, og benledningshøreapparat eller cochlea-implantat kan være en bedre løsning
  • Alvorlig hørselstap nødvendiggjør tegnspråk. Dersom barnet også har alvorlig synspåvirkning, vanskeliggjør dette bruk av normalt tegnspråk. Tegnspråk basert på berøring kan da være nødvendig
• Luftveier og pust
  • Tette forhold i pusteorganene må korrigeres med operasjoner straks etter fødselen. Noen ganger gror dette igjen, og det innebærer behov for nye inngrep
  • Forholdene i luftveiene kan være så trange at det er behov for "hull i strupen" (trakeostomi) som en nødløsning hos nyfødte. Dette inngrepet gjøres hos vel 1/3 av barna med denne tilstanden. Dette utføres som regel i 2-3 månders alder
  • Problemer med tale og mimikk rundt munnen kan ofte innebære behov for hjelp fra en logoped
• Hjertefeil
  • Typen hjertefeil varierer, men de fleste er mindre alvorlige. Behandling gis ut fra hvilken hjertefeil det er snakk om. Kirurgi er ofte nødvendig
  • Barn med hjertefeil kan ha behov for antibiotika som forebyggende behandling ved enkle inngrep som tannpleie og liknende (endokarditt profylakse)
• Spiserør
  • Misdannelser her innebærer ofte behandling med kirurgi på et tidlig tidspunkt. Som regel dreier det seg om tilstanden øsofagusatresi. Særlig kombinasjonen hjertefeil/øsofagusatresi er ofte forbundet med komplikasjoner. Ved CHARGE-syndrom forekommer denne kombinasjonen relativt hyppig
  • Spise-, suge- og svelgeegenskapene kan være for dårlige også av andre grunner. En kostholdsekspert kan være behjelpelig ved slik problematikk. Behov for ernæring gjennom en slange til magen kan bli nødvendig. Ved langvarig behov for slik ernæring kan sonden opereres inn gjennom huden og direkte inn til magesekken (PEG-sonde)
  • Svak lukkemuskel mellom magesekken og spiserøret gir sure oppstøt (GØRS hos barn). Dette behandles som regel ved hjelp av medisiner, men noen ganger behøves kirurgi
  • Tannstell kan være vanskelig hos denne gruppen, og tannhelsen kan derfor være dårlig. Tannpleier og evt. barnetannlege (pedodontolog) bør kontaktes fra ca. ett års alder. TAKO senteret er en institusjon som behandler barn med spesielle tannhelsebehov
• Urinveier og kjønnsorgan
  • Ytre forandringer ses enkelt, men en grundig utredning med tanke på indre skader eller misdannelser er nødvendig. Nyrer og urinveier bør undersøkes nøye, både ved hjelp av bildediagnostikk og andre undersøkelsesmetoder
• Vekst og utvikling
  • Hormoner og hemning av vekst
    • Veksthemning er vanlig. Hos noen kan denne veksthemningen skyldes mangel på veksthormon, noe som kan erstattes ved hjelp av injeksjoner. Vanligvis er ikke veksthormonmangel årsaken til dårlig vekst, men tilstanden er viktig å avdekke siden den lar seg behandle
    • Stoffskifte-hormonet tyroksin kan være for lavt hos denne pasientgruppen. Dette lar seg lett korrigere med tabletter (hypotyreose)
  • Utviklingen til et barn med denne tilstanden er vanskelig å forutsi, men barna trenger stimulering. Skader på syn og hørsel må korrigeres. Dersom barna gis samme forutsetninger for læring som alle andre, kan det stimulere til en positiv utvikling. Balanseproblemer knyttet til tilstanden kan dog bremse utviklingen av motoriske ferdigheter
  • Tilbudet må individualiseres. Barnelege vil som regel ha det overordnede ansvaret for at de rette instanser blir aktivert; spesialistleger, fysioterapeut, psykolog (vurderer barnets utviklingsnivå slik at skole og undervisning kan tilpasses best mulig), spesialpedagog, logoped, tannlege, "opplevelsesrom" (rom som skal stimulere de gjenværende sansene til blinde/døve) og hjelpemiddelsentral er noen av instansene som overveies trukket inn
• Psykososialt
  • Lange og hyppige sykehusopphold kan være belastende for familien. God avlastning og støtte er derfor avgjørende for at dette skal håndteres best mulig
  • Kontakt med andre familier som har barn med liknende problemstillinger, kan være til god nytte. Det er behov for hjelp fra en rekke hold, og det å snakke med andre i samme situasjon kan være praktisk nyttig

Prognose

• I mange tilfeller foreligger alvorlige misdannelser, og det er observert en dødelighet på over 10% første leveåret
• Syndromet er også en av de vanligste årsakene til nedsatt hørsel og syn