Medisinsk behandling av Crohns sykdom

Crohns sykdom

Crohns sykdom, anatomisk fordeling

Crohns sykdom er en kronisk betennelsessykdom i fordøyelseskanalen som særlig angriper overgangen mellom nedre del av tynntarmen og første del av tykktarmen. Sykdommen kan også være en ren tynntarmsykdom eller en ren tykktarmsykdom.

Betennelser og arrforandringer kan skape trange partier i tarmen, noe som kan gi kraftige magesmerter. Siden de betente områdene ikke fungerer normalt, fører det ofte til diaré. Enkelte pasienter med Crohns sykdom er dessuten ofte plaget med betennelser og sprekkdannelser i og rundt endetarmsåpningen.

Crohns sykdom har mange likhetstrekk med en annen tarmsykdom, ulcerøs kolitt. Disse to sykdommene omtales ofte sammen som kroniske inflammatoriske tarmsykdommer (inflammasjon = betennelse) og på engelsk som inflammatory bowel disease (IBD)..

Generelt om behandling

Behandlingen av Crohns sykdom avhenger av hvilke områder av tarmen som er angrepet, alvorlighetsgrad, komplikasjoner og hvor godt tidligere behandling har virket. Målet med behandlingen er å få kontroll over betennelsen, korrigere ernæringssvikt og lindre symptomer som magesmerter, diaré og tarmblødning. Behandlingen kan bestå av medisiner, næringstilskudd, kirurgi eller en kombinasjon av disse. Vi kan per idag ikke helbrede Crohns sykdom, bare kontrollere den.

Noen pasienter har lange perioder hvor de er symptomfrie, opptil flere år. Dessverre er regelen at sykdommen kommer tilbake flere ganger i løpet av en persons liv. Endringer i sykdomsmønsteret gjør at det ikke er lett å si om en behandling har hjulpet. Det er heller ikke mulig å forutsi når en bedring i tilstanden kan inntre, eller når symptomene kan komme tilbake.

En pasient med Crohns sykdom behøver medisinsk behandling i lang tid og med regelmessige legekontroller for å følge sykdommen. De fleste medikamentene som benyttes i behandlingen, kan gi bivirkninger. En viktig del av behandlingen er å følge opp slike bivirkninger og endre dose eller medikamenter dersom bivirkningene gir uakseptable plager eller mer alvorlige bivirkninger.

Eksklusiv enteral ernæring (EEN)

Særlig hos barn har man hatt svært god effekt av eksklusiv enteral ernæring (EEN). Denne behandlingen går ut på at man ikke spiser vanlig mat, men får dekket hele næringsbehovet gjennom flytende næringsløsninger (sondemat). Selv hos barn med relativt alvorlig og utbredt sykdom, har denne behandlingen vist effekt på linje med, eller bedre enn, steroider. Det har også vist seg at dersom denne behandlingen virker, vil slimhinnen tilheles. Steroider har en tendens til å lindre de akutte plagene, men de fører bare i liten grad til tilheling av slimhinnen. EEN har best effekt på pasienter med sykdom i tynntarm og tykktarm, men behandlingen virker sannsynligvis dårligere på sykdom i endetarmsområdet.

Behandlingen varer som regel i 6 uker. Dersom man ikke har hatt effekt i løpet av de første 3 ukene, avbrytes vanligvis behandlingen. Etter 6 uker med EEN, kan man spise vanlig mat. I noen tilfeller fortsetter man med å gi halvparten av næringsbehovet som sondeernæring og den andre halvparten som vanlig mat. Det er usikkert hvor godt dette forebygger nye tilbakefall. Hvorfor denne behandlingen fungerer, vet man ikke.

Behandlingen kan være vanskelig å gjennomføre, og den krever at man er motivert. Savnet etter mat er nok det største problemet. Vanligvis gjennomføres behandlingen ved å føre en tynn sonde (plastslange) gjennom nesen og videre bak i svelget ned gjennom spiserøret til magesekken. Dersom man velger å drikke næringsløsningene selv, blir de fleste lei av det begrensede utvalget av smaker. Sonden kan man lære seg å legge selv, og det er fullt mulig å drikke litt næringsløsninger selv på dagtid på skole/jobb og legge ned sonde når man kommer hjem for å klare å få i seg resten av næringsløsningene.

Medikamentell behandling

Kortikosteroider

I perioder med oppbluss av sykdommen, vil kortikosteroider vanligvis gi rask kontroll over betennelsen. Disse medikamentene er blant de meste effektive ved aktiv Crohns sykdom, men de kan gi alvorlige bivirkninger, blant annet økt risiko for å få infeksjoner. De er ikke egnet til langtidsbehandling. Maksimal behandlingstid er 3-4 måneder.

Biologiske midler, TNF-alfa hemmere

Medikamentene i denne gruppen består av tumor nekrose faktor alfa hemmere (TNF-alfa hemmere) samt vedolizumab og ustekinumab. Disse biologiske legemidlene brukes i behandlingen av moderat til alvorlig Crohns sykdom som ikke svarer på standardbehandling med kortikosteroider. De har bedre effekt og færre bivirkninger enn azatioprin (se nedenfor). De hyppigst brukte medikamentene i denne gruppen er infliksimab og adalimumab (TNF-alfa hemmere). Vedolizumab og ustekinumab er nyere medikamenter innenfor denne gruppen som brukes stadig mer.

Denne typen legemidler har på mange måter revolusjonert behandlingen av inflammatoriske tarmsykdommer som Crohns sykdom og ulcerøs colitt, men langtidseffekten er ukjent og risikoen for å pådra seg alvorlige infeksjoner er noe økt under behandlingen.

Immundempende midler

Medikamenter som hemmer immunsystemet, har ved siden av kortikosteroider vært hjørnestenene i behandlingen av Crohns sykdom. Et av de mest brukte preparatene har vært azatioprin (Imurel®). Dette midlet virker ved å blokkere immunreaksjoner som bidrar til betennelsen. Bivirkninger som kan oppstå, er kvalme, brekninger, diaré og redusert motstandskraft mot infeksjoner. Erfaring har vist at en kombinasjon av azatioprin og kortison eller biologiske midler gjør det mulig å redusere kortisondosen - noe som er viktig for å dempe de skadelige langtidsvirkningene av kortison.

Andre immundempende midler som brukes i behandlingen av Crohns sykdom, er merkaptopurin og metotreksat.

Alle disse immundempende midlene brukes i dag i stadig mindre grad. Biologiske midler foretrekkes oftere.

Antibiotika

På grunn av innsnevringer, fistler og tidligere kirurgi kan det oppstå overvekst av bakterier i tarmen ved Crohns sykdom. Dette kan sannsynligvis bidra til oppblussing av sykdommen. Antibiotika brukes i behandlingen av denne tilstanden. De mest brukte antibiotika er metronidazol, ampicillin, cefalosporin, ciproxin eller tetrasyklin.

Behandling av diaré

Diaré og krampeliknende magesmerter lindres som regel når betennelsen avtar, men tilleggsmedisiner kan være nødvendige. Antidiarémiddel som loperamid kan brukes. Pasienter som er inntørret (dehydrert), kan behandles med væske- og salttilførsel direkte i blodet. Noen ganger har pasienter som har fått fjernet en mindre del av tynntarmen, glede av preparater som binder gallesyrer (Questran^®, Lestid^®).

Ernæringstilskudd

Legen kan anbefale næringstilskudd, særlig til barn der veksten har stoppet opp. Spesielle høykalori oppløsninger brukes av og til i denne hensikt. Noen pasienter må i korte perioder få tilført næring direkte i blodet. Dette kan være nyttig for pasienter som forbigående trenger ekstra næring, de som har tarmer som trenger hvile, eller der tarmen ikke er i stand til å suge opp nok næring fra maten.

Røykestopp

Røykestopp er viktig. Røykere har et alvorligere sykdomsforløp og risikoen for oppblussing av sykdommen er klart høyere enn blant dem som ikke røyker. 

Kan kosthold kontrollere Crohns sykdom?

Ingen spesiell diett (med unntak av eksklusiv enteral ernæring) har vist seg effektiv til å forebygge eller behandle denne sykdommen. Noen opplever at symptomene blir verre av melk, alkohol, krydder eller fiber. Pasienter oppfordres til å ha en næringsrik kost og unngå mat som synes å forverre plagene. Men det finnes ingen klare anbefalinger. Noen kan trenge ekstra vitamintilskudd, og de fleste med Crohns sykdom bør ta folsyre daglig. Dette skyldes en kombinasjon av dårligere opptak av næringsstoffer, økt forbruk og at enkelte medikamenter blokkerer effekten av folsyre.