Blodpropp i graviditeten

Hva er blodpropp i svangerskapet?

En fortetning i en blodåre betegnes blodpropp eller trombose. En blodpropp kan oppstå både i arteriene (de blodårene som fører blodet fra hjertet) og i venene (de blodårene som fører blodet til hjertet) i kroppens sirkulasjonssystem. Dersom en slik tilstand oppstår under svangerskapet, er det nesten alltid en venøs blodpropp. Tilstanden har varierende alvorlighetsgrad, men den kan på kort sikt være livstruende og på lang sikt gi alvorlige senkomplikasjoner. Risikoen for blodpropp er vel 4 ganger høyere hos en gravid sammenlignet med en ikke-gravid kvinne.

En dyp venetrombose (DVT) er en blodpropp som sitter i en dyp samleåre oftest i låret, noen ganger i leggen. Unntaksvis kan en slik blodpropp løsne (embolisere) og flyte med blodstrømmen til hjertet og lungene, såkalt lungeemboli.

Dyp venetrombose forekommer i 0,5-3,0 av 1000 graviditeter og er den fremste årsaken til død hos gravide. Åtti prosent av alle blodpropptilfeller knyttet til graviditet, oppstår i barseltiden. Hos kvinner som har hatt blodpropp tidligere, er risikoen for ny blodpropp cirka ti prosent i et nytt svangerskap. 80-90 prosent av alle DVTer i svangerskapet er venstresidige. Omtrent 70 prosent av DVT i svangerskapet er lokalisert i området fra kneet til og med bekkenet. En per 700 får dyp venetrombose i barselperioden.

En per 2500 får lungeemboli i svangerskapet. Tilstanden forekommer like hyppig i alle trimestrene og etter fødselen.

Årsak

Blodkarskade, infeksjon og vevsskade kombinert med økt blodlevringstendens og forstyrrelse av blodstrømmen, setter i gang prosessen som ender med dyp venetrombose. I svangerskapet vil den gravide livmoren kunne trykke på blodårene i buken og medføre nedsatt blodstrøm. I tillegg fører hormonforandringene til at blodet levrer seg lettere hos gravide enn hos kvinner utenom graviditet.

Embolier kan oppstå hvis biter av en blodpropp løsner, følger blodstrømmen og fester seg i en mindre blodåre.

Risiko for blodpropp i svangerskapet øker med alder (> 35 år), fedme (KMI > 30), antall tidligere barn og familiær forekomst av blodproppsykdom. Svangerskapet er i seg selv en risikofaktor for utvikling av blodpropp. Tilleggsfaktorer som øker faren, er røyking, keisersnitt, sengeleie og overvekt/fedme. Arvelige forstyrrelser i blodlevringssystemet (trombofilier) gir markant økning i risikoen for blodpropp.

Symptomer

Symptomene ved dyp venetrombose kan variere fra svært vage til sterke smerter i låret eller i leggen. Både når benet er i ro og ved gange, kan det være smerter. Avhengig av beliggenheten kan låret eller leggen være hovent og varmt. Enkelte kan også få feber. 

Ved blodpropp i lungen oppstår ganske brått brystsmerter. Man blir tung i pusten, får hjertebank og hoste, og det kan tilkomme blodig oppspytt. Ved store blodpropper blir man kald, klam og blek, pulsen blir svak, blodtrykket faller og man besvimer til slutt. Store lungeembolier kan være livstruende.

Diagnostikk

Sykehistorien og typiske funn kan gi legen mistanke om at blodpropp foreligger. Symptomene kan være uspesifikke og utypiske, og de kan mistolkes som bekkenløsningssmerter. Det samme gjelder eventuelle lungesymptomer: Mange gravide har lett tungpusthet og rask puls som følge av svangerskapet. Diagnosen er således lett å overse og bare ti prosent av dem som mistenkes å ha blodpropp, viser seg å ha det.

Ultralyd er den foretrukne første undersøkelsen ved mistanke om dyp venetrombose. Undersøkelsen foregår ublodig, den er sikker, har høy diagnostisk treffsikkerhet og er rimelig. En blodprøve (D-dimer) er også nyttig i utredningen. Dersom D-dimer er negativ og ultralyd negativ, er sjansen for blodpropp meget liten. I de tilfeller man likevel fortsatt mistenker blodpropp, kan det være aktuelt å gjøre venografi. Da sprøytes kontrastvæske inn i en blodåre (vene) på foten. Ved blodpropp blokkeres transporten av kontrastvæsken og diagnosen stilles. Unntaksvis gjøres CT eller MR.

En fremgangsmåte i diagnostikken av lungeemboli er å ta D-dimer-prøve og gjøre ultralyd av legg/lår. Dersom begge disse undersøkelsene er normale, taler det sterkt mot lungeemboli. Ved fortsatt usikkerhet om diagnosen anbefales å gjøre såkalt spiral-CT.

Behandling

Du kan selv gjøre en rekke ting for å unngå å få blodpropp i svangerskapet. Det er viktig å være fysisk aktiv. Risikoen for blodpropp er nok en god grunn til å kutte ut røyken i svangerskapet (samt etter fødselen!). Du bør ikke ligge til sengs over et lengre tidsrom. Du kan eventuelt bruke elastisk strømpe for å motvirke væskeansamling i vevet i bena.

Både blodpropp i legg og i lunger er akutte medisinske tilstander som krever innleggelse i sykehus. Behandlingen der er med blodfortynnende medisiner (heparin/lavmolekylært heparin). Ved livstruende lungeemboli kan kirurgisk inngrep være aktuelt.

Både ved dyp venetrombose og lungeemboli anbefales behandling med lavmolekylært heparin (LMWH). Medisinen settes med sprøyte like under huden (subkutant). Etter utskrivelsen fra sykehuset fortsetter du selv å sette sprøytene. Det anbefales at behandingen varer tre til seks måneder i svangerskapet, inklusive seks uker etter fødselen. Etter fødselen kan det skiftes til behandling med Marevan tabletter. Hos kvinner med betydelig blodpropprisiko anbefales langtidsbehandling lengre enn ett år.

Ved tidligere alvorlig blodpropp skal forebyggende behandling med heparin gis i hele svangerskapet. Ved tidligere små blodpropper skal heparin gis fra uke 20 i svangerskapet og til minimum seks uker etter fødselen.

Forebyggende behandling

Ved tidligere alvorlig blodproppsykdom eller ved arvelig eller ervervet koagulasjonsdefekt skal heparin gis i hele svangerskapet ved senere svangerskap. Forskning har vist at forebyggende behandling med LMWH er sikker og effektiv i svangerskapet. Behandlingen skal fortsette i minimum seks uker etter fødselen. Eventuelt skiftes det til warfarin (Marevan^®), som stanses etter tre måneder.

Prognose

Dersom behandling ikke gis til gravide med dyp venetrombose, vil det oppstå lungeemboli hos 15-25 prosent av dem. Ubehandlet er dødeligheten av lungeemboli opptil 30 prosent, og tre til åtte prosent av pasientene overlever ikke lungeemboli til tross for behandling.

Av de behandlede med lungeemboli blir 2/3 helt friske, mens den siste 1/3 får noe redusert blodstrøm og forstyrret funksjon i lungene.

Enkelte som får dyp venetrombose, plages senere med det posttrombotiske syndrom. Dette kjennetegnes ved tyngdefornemmelse i leggen i hvile eller ved gange, smerter, hevelse, åreknuter, misfarging av huden, eksem og leggsår. Kontinuerlig bruk av individuelt tilpassede elastiske strømper reduserer risikoen for å utvikle et slikt syndrom i etterkant med 50 prosent.