Diabetisk fotsår

Hva er et diabetisk fotsår?

Sårdannelse på foten til pasienter med diabetes type 1 eller diabetes type 2 er vanlig. Det hemmer de daglige funksjoner, og det kan for noen føre til amputasjon av foten. Tilhelte sår gjenoppstår ofte. Behandlingen er vanskelig, krever ekspertise og rettes mot infeksjon, nedsatt sirkulasjon i føttene og unormal trykkbelastning som følge av nerveskade og begrenset leddbevegelighet. Tross riktig behandling blir sårene ofte kroniske.

Forekomsten av diabetiske fotsår i Skandinavia varierer i ulike studier mellom tre prosent og åtte prosent etter mange år med diabetes. Livstidsrisikoen for at en pasient med diabetes får fotsår, er opptil 15 prosent. En svensk studie har vist at behandlingen av et diabetisk fotsår koster mer enn 150.000 norske kroner.

Amputasjon er ingen uvanlig konsekvens av et diabetisk fotsår og omtrent 85 prosent av alle amputasjoner hos pasienter med diabetes skyldes et diabetisk fotsår. I Skandinavia registreres det cirka 10 diabetiske amputasjoner per 100.000 innbyggere, det vil si at det utføres omtrent 400-500 amputasjoner totalt per år i Norge hos pasienter med diabetes mellitus. Dødeligheten ved slike inngrep er omkring ti prosent fordi pasientene er gamle, har som regel utbredt hjerte- og karsykdom og andre komplikasjoner.

Hvordan oppstår et diabetisk fotsår?

Mangeårig og/eller dårlig regulert diabetes vil hos mange føre til skader på nervene i føttene (perifer nevropati). Nerveskaden gjør at følesansen i føttene blir stadig dårligere, og du registrerer ikke smerter og ubehag. Det medfører unormalt trykk på bestemte områder av foten. Sammen med nedsatt sirkulasjon som følge av diabetes, mister huden evnen til å motstå slike belastninger, og det oppstår sår. Andre medvirkende faktorer til begynnende sårdannelse er tidligere sår og amputasjoner, dårlig syn, begrenset bevegelighet i ledd, tykk og forhornet hud på føttene, generelle hjerte- og karsykdommer.

Graden av åreforkalkning i bena og føttene (perifer atherosklerose) er den viktigste faktoren som bestemmer om et diabetisk fotsår skal gro. Skade er den hyppigste utløsende faktoren, først og fremst som følge av trange og dårlige sko. Straks hudbarriæren er brutt, er det en rekke faktorer som bidrar til svekket tilheling.

Hva er diabetisk nevropati?

Nerveskader oppstår ved diabetes som følge av høye blodsukkerverdier. De små blodårene som forsyner selve nerven med blod, blir trange (atherosklerotiske) og blodforsyningen til nerven dårlig. Skadene på fotens nerver rammer følelsen i føttene (sensibiliteten), svekker små muskler i foten (motoriske utfall) og gjør at sirkulasjonen i foten blir enda dårligere. Nedsatt følesans medfører tap av signaler som skal beskytte foten, og det svekker oppmerksomheten om begynnende eller eksisterende sår. Skadene på fotens små muskler svekker bevegelsene i foten, og du mister evnen til å fordele trykket på ulike steder av foten. Resultatet blir hudfortykkelse (callus) på steder med stor belastning. I neste omgang fører hudfortykkelsen til ekstra dårlig blodforsyning i området under den tykke huden. Det tykke hudpartiet trykker på blodårene, noe som skader huden og underhuden. På grunn av nevropatien og derav manglende nerveimpulser til hjernen er disse sårene ofte smertefrie. Du registrerer ikke skaden og vil fortsette å belaste foten. Slik vil såret forverres. Tilstanden øker også risikoen for infeksjon, beinbetennelse og brudd i små bein i foten (Charcot-fot).

Diagnostikk av diabetisk fotsår

Diagnosen er som regel lett å stille siden du har hatt diabetes i mange år. Ved legeundersøkelsen vil legen konstatere at du har et fotsår samtidig som sirkulasjonen og nervefunksjonen i foten er sterkt redusert. Det er vanskelig å kjenne pulsen i lysken/knehasen/foten. Sammenligning av blodtrykket i armen og ved ankelen viser at blodtrykket er mye lavere ved ankelen - et tegn på nedsatt sirkulasjon. Nervefunksjonen kan kartlegges ved såkalt monofilament-test. Ofte foreligger det dessuten flere feilstillinger i foten i form av hammertær, klotær, hallux valgus, hulfot og nedsatt leddbevegelighet - noe som er med på å øke risikoen for trykkskader og sår.

Såret er som regel på undersiden av foten. Det kan være ganske stort og dypt. Sårbunnen er ofte tørr og ren, og sårkanten består gjerne av hard og fortykket hud. Er såret rødt og hissig, og det verker, foreligger infeksjon. Legen vil kunne føre en sonde inn i såret. Kommer sonden i kontakt med bein, er det ensbetydende med betennelse i beinvevet (osteomyelitt), noe som stiller store krav til behandlingen.

Andre undersøkelser som det kan være behov for, er bakterieprøve. På sykehuset vil det være aktuelt å måle tåtrykk, ta røntgenbilde, eventuelt gjøre ultralydundersøkelse, eventuelt måle oksygenmetningen i blodet i foten.

Diabetisk fotteam

Ved mange sykehus i landet har man etablert et såkalt diabetisk fotteam. Medlemmer av et diabetesfotteam kan være endokrinolog (hormonspesialist)/indremedisiner, karkirurg/kirurg/ortoped, diabetessykepleier, ortopediingeniør og autorisert fotterapeut. Ved behov må nevrolog, infeksjonsmedisiner og hudlege tilkalles. Fotteamet tar seg av høyrisikopasienter og fotsårpasienter. Om det ikke finnes et fotteam ved ditt sykehus, vil det likevel være helsepersonell der med ekspertise på dette feltet.

Det har vist seg at man klarer å redusere antall sår og amputasjoner når pasienter med diabetes behandles av tverrfaglige team som tar seg av både forebyggende tiltak og behandling.

Behandling av diabetisk fotsår

Det grunnleggende er god behandling av din diabetes for å forhindre utvikling av diabetisk fotsår. Det innebærer et sunt kosthold, eventuelt at du klarer å holde deg i en viss fysisk aktivitet og at blodsukkeret er under god kontroll.

Dersom det har oppstått et sår, er det helt avgjørende at du får avlastet trykket mot såret og at man får kontroll med eventuell infeksjon. Såret må bedres gjennom riktig bandasjering, bruk av lokale salver og fjerning av fortykket hud. Lykkes man med å tilhele såret, må oppmerksomheten rettes mot hvordan man skal unngå at du får et nytt sår. Sårbehandling krever samhandling mellom ulike yrkesgrupper og mellom nivåer i helsetjenesten - et diabetisk fotteam.

Trykkavlastning

Når det har oppstått et diabetisk fotsår, er det helt avgjørende at trykket mot såret avlastes. Som en nødløsning kan det gjøres med krykker eller rullestol. Men mange eldre kan ikke gå med krykker og fullstendig immobilisering i rullestol vil øke faren for andre komplikasjoner, slik som blodpropp, muskelsvinn og trykksår.

Spesiallagde skinner/rammer (ortoser) med et hulrom over såret til lokal avlastning, er et alternativ. En enda bedre løsning for noen er en avlastningsgips. Dette er en gipsstøvel laget av myk plastgips med en luke over såret. Luken i gipsen tillater også regelmessig sårstell. Gipsen må skiftes jevnlig, til å begynne med en gang i uken.

Lokal sårbehandling

Grundig og gjentatt rensing av såret er nødvendig for å unngå infeksjon. Regelmessig fjerning av dødt vev og fortykket hud rundt såret anbefales på det sterkeste og gjøres helst kirurgisk. Ved siden av den kirurgiske metoden kan man også benytte lokale midler til opprensing av såret. Dette gir en bedre kontroll med infeksjonen. Spesielle sårplater fremmer sårtilhelingen og bidrar til å holde bakterier vekk. Sår gror lettere hvis overflaten er ren.

Det er viktig at et diabetisk fotsår bandasjeres riktig. Bandasjen skal kunne forhindre at det oppstår infeksjoner. Det finnes flere spesialbandasjer til dette formålet.

Infeksjonsbehandling

Infeksjoner er den vanligste årsaken til at det må foretas amputasjoner hos pasienter med diabetes. Derfor er man rask til å starte behandling med antibiotika ved mistanke om infeksjon. Ofte krever slik behandling innleggelse i sykehus fordi det som regel må kombineres med kirurgisk rengjøring av såret, eventuelt må kirurgen fjerne benvev som er blitt betent.

Gjenoppretting av sirkulasjonen

Pasienter med tegn på redusert arteriell (pulsåre) sirkulasjon skal henvises til karkirurg. Et viktig prinsipp er å behandle infeksjonen først og deretter gjenopprette sirkulasjonen, for på den måten å forskyve nivået ved en eventuell amputasjon så langt ut som mulig, det vil si fjerne minst mulig av foten/leggen.

Aktuelle operasjoner kan være å operere inn nye årer, eventuelt rense ut åreforkalkninger. Men dette er ofte svært vanskelige inngrep, og resultatet blir ikke alltid godt. I tillegg kommer at mange av disse pasientene er skrøpelige og tåler ikke større operasjoner.

Forebygging av diabetisk fotsår

Det aller viktigste er at du klarer å holde en god kontroll med din diabetes. Du bør dessuten prøve å være fysisk aktiv, du bør bruke bena. Du bør gå regelmessig til en autorisert fotterapeut . Du må jevnlig undersøke føttene dine for å se etter tegn til sårdannelse, og hvis det er tegn til sår, må lege kontaktes. Du må foreta regelmessig fotvask (ikke ved sår). Du må ikke gå barfot eller barbeint i skoene, og du må bruke fuktighetskrem ved tørr hud.

Prognosen ved diabetisk fotsår

Som vi startet med å si, dette er for mange en alvorlig tilstand. Når først et diabetisk fotsår har oppstått, kreves det iherdig og langvarig behandling fra et bredt sammensatt ekspertteam og fra deg selv. Likevel ender tilstanden for mange med at foten/leggen må amputeres.

De siste årene har det vært en reduksjon i antall pasienter som får alvorlige diabetiske fotsår, og andre senkomplikasjoner. Årsaken er at stadig flere får en bedre blodsukkerregulering og et bedre langtidsblodsukker.