Tøyningsøvelser utført med kraft - KiD øvelser

Myofascielle linjer (Myers’ linjer)

• Kunnskapen er basert på anatomiske disseksjonsstudier og funksjonelle mønster^1-2
• Er sammenhengende linjer, kjeder, av bindevev/muskulatur som strekker seg gjennom kroppen
• Linjene fungerer som en funksjonell enhet: en hendelse som skjer i ett område av denne kjeden, påvirker også de andre delene av kjeden
• Linjene binder sammen samvirkende muskelgrupper (agonister) og bindevev, og de gjør at kroppen beveger seg som en enhet
• Terapeutiske implikasjoner
  • Kjennskap til disse linjene er viktig
    • for å forstå skademekanismer, bevegelsesinnskrenkninger og for å styrke svekkede deler av kjeden
    • i behandlingen av muskelskjelett-lidelser for å skjønne hvordan én struktur påvirker andre strukturer lengre unna i kroppen
• Det skilles mellom følgende linjer:
  • Dorsale linje
  • Støttende dorsale linje
  • Overflatiske ventrale linje
  • Støttende ventrale linje
  • Dype ventrale linje
  • Spirale linje
  • Laterale linje
  • Dype dorsale armlinje
  • Dype ventrale armlinje
  • Overflatiske dorsale armlinje
  • Overflatiske ventrale armlinje
• Se Videoer i hurtigmenyen

Myofascielle linjer/kjeder i KiD-øvelser

• Myofascielle linjer er et konsept som er viktig for å forstå prinsippene i KiD-øvelser der tøyninger utføres med kraft
• Myofascielle kjeder
  • Muskler er forbundet i kjeder via fasciene
  • Det er en funksjonell forbindelse hvor flere strukturer bidrar i den samme funksjonen
  • Systematiske studier viser at de fleste skjelettmusklene i menneskets kropp er direkte forbundet via bindevev^2-4
• Kompensatoriske mekanismer
  • Hvis det er en svakhet i kjeden, en skade, vil andre muskler prøve å sikre totalfunksjonen i kjeden gjennom kompensatoriske mekanismer
  • Et kompensert bevegelsesmønster vil kunne føre til kroniske plager og feil i hjernens motoriske signaler om hvordan bevegelsen skal utføres
• Intermuskulær tensjonsoverføring
  • Studier tyder på at det skjer en intermuskulær overføring av tensjon mellom de involverte musklene og strukturene som inngår i den samme kjeden⁴
  • Slik kraftoverføring kan ha betydning for overbelastninger så vel som idrettsprestasjoner
• Lokal vs "fjern" behandling
  • En studie viser at bedring av ROM i nedre del av en kjede (eks. gastrocnemius og hamstrings) kan bedre ROM i øvre del av samme kjede⁵
  • Sammenlignet med lokal behandling av nakken var det ingen statistisk signifikant forskjell mellom lokal- og "fjern"-behandling innenfor samme linje⁶
  • To andre studier viste at behandling mot plantarfascien under foten bedret fleksibiliteten av hamstrings og lumbaldelen av ryggen like mye som lokalbehandling^7-8
• Fokus på samlet muskelfunksjon og ikke individuelle muskler
  • Ved KiD-øvelser utført med kraft prøver man å aktivere flere muskler langs den samme kjeden for å få så mye effekt som mulig
  • Det er ikke den individuelle muskelaktiviteten man er opptatt av, men den målrettede funksjonelle aktiviteten
  • Tøyningsøvelser utført med kraft fokuserer ikke på individuelle muskler, men på funksjonelle myofascielle kjeder

Sarkomerer

• En sarkomer er den funksjonelle enheten i tverrstripet muskulatur
• Sarkomerene er i stand til å initiere store, avstemte bevegelser ved at de koordinerer muskelkontraksjonene
• Dannelse av nye sarkomerer er en av måtene en muskel kan vokse på gjennom trening. Nye sarkomerer kan legges til i endene på de eksisterende muskelfibrene og derved øke deres lengde. Lengdeveksten skjer alltid i endene på muskelfibrene
• Et av målene med KiD-øvelsene er å øke antallet sarkomerer

Kraft under tøyningene

• "Resistance training in stretched positions"
  • Et sentralt element ved disse øvelsene er at i en fase av tøyningen aktiveres muskelen, den kontraheres med kraft, i en utstrekt posisjon som er relevant i forhold til de myofascielle linjene
  • Den ekstra kraften som utøves, øker lengden på muskel/sene/bindevev, noe som gjør at øvelsen ofte kan avsluttes med en tøyning som når lengre enn under første del av øvelsen (en ønsket effekt)
• Det finnes mange varianter av terapeutiske intervensjoner som bruker liknende konsepter, som:
  • Muskelenergi teknikker
  • PNF kontraksjon-relaksasjon og hold-relaksasjon
  • Eksentriske øvelser

KiD vs standard øvelsesterapi

• Disse to øvelsestypene kompletterer hverandre
• Standard øvelsesterapi
  • Under ordinære øvelsestyper er problemet ofte at pasienten kan gjøre små justeringer (kompensering) på grunn av 
    • tilpassede bevegelsesmønster som følge av tidligere skade(r),
    • eller tilpasning etter tidligere overaktiverte mønster,
    • eller hjernens forventning ut fra tidligere opplevd smerte ved lignende aktivitet
  • Disse justeringene er vanskelige å oppdage og kompensasjonsmønsteret kan vedvare - feilfunksjonen korrigeres ikke
  • De kompenserende bevegelsene krever oppmerksomhet og må korrigeres til et normalt bevegelsesmønster
• KiD-øvelser
  • Kan rettes mot disse kompenserte bevegelsene og gjøre dem spesifikke på en slik måte at vevet påvirkes direkte gjennom en fullstendig ROM for hele bevegelsen
  • Ved å utføre øvelsen i tøyd ytterstilling unngås kompensasjonen og det oppnås en terapeutisk effekt på det problematiske området

Nevrotrening

• KiD-øvelsene påvirker hjernens bearbeiding av impulser
  • En langvarig muskelskjelettlidelse vil medføre kompensatoriske bevegelser for å "beskytte" det svake/skadete området
  • Det endrer hjernens oppfatning av hvordan bestemte bevegelser skal utføres - noe som medfører suboptimale bevegelsesmønstre
  • For at kroppen skal kunne regulere fascier og muskelsystemer og gjenopprette orden, må hjernen utfordres
  • Det kan skje gjennom å utføre spesifikke, fullstendige bevegelser som krever at hjernen tilpasser seg og gjenoppretter det normale bevegelsesmønsteret
  • Derved induseres forandringer som påvirker både fasciene og muskelsystemet gjennom målrettede øvelser som gjenoppretter stabiliteten
• Langvarig effekt
  • Oppnås med større sannsynlighet når øvelsene fører til gjenoppretting av det normale bevegelsesmønsteret og ikke bare har som mål å forbedre ROM
• Sensorimotorisk informasjon
  • Kroppen mottar sensorimotorisk informasjon kun når den aktivt «beveger» seg og overfører feedback fra og til musklene og fasciene
  • Oppfattelsen av bevegelse krever signaler fra blant annet sener, fascier, muskler, ledd
  • Bevegelsene og aktivitetene i øvelsene blir meget spesifikke og utløser informasjonen fra sensorene som medfører forebygging eller korreksjon av biomekaniske ubalanser
• Muskler arbeider aldri isolerte
  • De fungerer alltid sammen med bindevev, sener og fascier som aktiveres og synkroniseres sammen

Smertebehandling

• Smertereduserende effekt
  • Studier har vist smertereduserende effekt både ved akutte og kroniske smerter ved å plassere en muskel i strekt posisjon og be pasienten om å bruke kraft på den muskelgruppen som tøyes og så avslutte øvelsen med å fortsette tøyningen en stund til^13-16
• Muskelaktivering (kontraksjon, bruk av kraft)
  • Muskelaktivering i en strekt posisjon etterfulgt av tøyning synes å være mer effektivt enn statisk tøyning alene når det gjelder å bedre smerte og nedsatt funksjonsevne¹⁵

Bedre bevegelighet

• Bedre fleksibilitet
  • Muskelaktivering under tøyning er også funnet å gi bedre fleksibilitet i hamstrings sammenlignet med andre tøyningsmetoder¹⁷
• Øker antall sarkomerer og forlenger muskelen
  • I en sammenligning av passive tøyninger med styrketrening utført i en forlenget posisjon, viste en studie at man oppnådde styrking av den forlengede muskelen sammenlignet med passiv tøyning¹⁸
  • Denne formen for muskelforlengelse antar man oppnås ved at det legges til sarkomerer i serie i endene på de eksisterende myofibrillene^19-23
• Konsentriske øvelser og immobilisering gir færre sarkomerer
  • Øvelser som bare består av forkortende kontraksjoner, som er typisk ved utholdenhetsøvelser, fører til en nedgang i antall sarkomerer i serie²⁴, og således tap av muskellengde og nedsatt stabilitet ved endebevegelser (end-range of motion)
  • Immobilisering er også vist å redusere antallet sarkomerer sammenlignet med kontrollgrupper²⁰
  • En studie sammenlignet forsøksdyr som ble immobilisert i henholdsvis en forkortet eller forlenget posisjon og fant at den forkortede gruppen hadde 40% større reduksjon av antall sarkomerer i serie²¹

Propriosepsjon og leddsans

• Proprioseptivt feedback
  • Studier har vist at et optimalt bevegelsesmønster kan gradvis gjenvinnes eller tilpasses over tid hvis det foreligger relevant proprioseptivt feedback⁹
  • Derfor, ved å bruke fulle bevegelsesutslag (ROM) og være i stand til å sanse ens posisjon under en øvelse, er viktig og bør utfordres
• Smerter kan endre normale proprioseptive signaler
  • F.eks. ved lave ryggsmerter
  • Det kan reorganisere hjernens tolkning av signalene ved bevegelser som følge av kompenserende endringer i de normale bevegelsesmønstrene^{11, 25}
• Både smerte og forventning om smerte påvirker
  • Studier har vist at det motoriske mønsteret tilpasser seg ikke bare nåværende smerte, men også forventningen om smerte hvis det tidligere har vært en bevegelse som utløser smerte
  • Dette gjør at tidligere skader kan forårsake langvarige endringer i bevegelse²⁶
  • Dette understreker betydningen av å reaktivere tapte bevegelsesmønstre som er relatert til strukturer som tidligere kan ha blitt skadet
• Funksjonelle øvelser
  • Det er også viktig at øvelser er funksjonelle når det gjelder å forbedre leddsansen, da det vil fasilitere et høyere nivå av motorisk kontroll og leddstabilitet under utføringen av daglige aktiviteter så vel som i sport
• Jevn belastning
  • En studie viser at det å bruke den samme intensiteten under øvelsene - en jevn kraft gjennom bevegelsen - bedrer leddsansen sammenlignet med å variere intensitetsnivået²⁷
  • Ved å bruke kraft under tøyningen vil både intensiteten og tiden under tensjon forbli den samme gjennom øvelsen
• Agonister og antagonister
  • Å aktivere muskler i en strekt posisjon for både agonistiske og antagonistiske mønster i hoften er vist å gi bedret dynamisk balanse²⁸, sannsynligvis på grunn av økt bevissthet om kroppsposisjon i tid og rom

Funksjonen til kraft under tøyning

• Flere sarkomerer
  • Basert på ovenstående ser vi at å belaste/styrke en muskelgruppe ut fra en strekt posisjon har en positiv muskelforlengende effekt - det legges til sarkomerer
• Færre sarkomerer
  • Dersom antallet sarkomerer går ned, begrenser det muskelens evne til å tøyes - noe som gir mindre fleksibilitet og økt stivhet²¹
• Stabilisering av ledd
  • Det er vist at kontraktile elementer kan dynamisk stabilisere ledd i deres endeposisjon hvis leddkapsel og leddbånd skulle være slakke²⁹
  • Et øvelsesprogram som trener disse musklene i en funksjonell myofasciell linje i deres ytterstilling (end range of motion), vil bedre disse musklenes evne til å stabilisere fra en slik posisjon - noe som inngår i konseptet KiD-øvelser
• Eksentrisk trening
  • Å anvende motstand mot kronisk skadete sener i form av eksentrisk trening (muskelkontraksjon under forlenging), er vist å gi et gunstig resultat i form av økt kollagensyntese³⁰
  • Den samme formen for trening er også vist å ha positiv effekt på å unngå residiv av hamstringskader

Hva bør du informere pasienten om

• Vær oppmerksom for hvordan du føler bevegelsen utføres både under kontraksjon, under bevegelse og ved tøyning
• Det kreves en villighet til å sanse for å kunne tydelig kjenne at du når de rette musklene i forhold til disse øvelsene
• Under utførelsen av den enkelte øvelsen skal den midtre delen av øvelsen utføres med ekstra kraft eller press i tøyningen
• Utfør øvelsene med et jevnt trykk, ikke med rykkvise tøyninger

Hva finnes av skriftlig pasientinformasjon

• KiD-øvelser - tøyningsøvelser utført med ekstra kraft

Myofascielle linjer

Dype dorsale armlinje

Dype ventrale armlinje

Dype ventrale linje

Dorsale linje

Laterale linje

Spirale linje

Overflatiske dorsale armlinje

Overflatiske ventrale armlinje

Overflatiske ventrale linje

Støttende dorsale linje

Støttende ventrale linje