Endometriose

Hva er endometriose?

Endometriose er en tilstand der vev av liknende type som slimhinnen i livmoren (endometrium) vokser utenfor livmorhulen. Når vevet befinner seg i livmorens muskellag (myometrium) betegner vi tilstanden som adenomyose eller intern endometriose. Dersom livmorslimhinneliknende vev befinner seg helt utenfor livmoren betegner man tilstanden som ekstern endometriose. Ved ekstern endometriose kan man finne slimhinnevevet på innsiden av eggleder eller på eggstokker, bukhinne, tarmer eller urinblæren. En sjelden gang finnes endometriosevev andre steder enn i bekkenet. Endometriosecyster på eggstokkene kalles for endometriomer.

Ved kikkhullsoperasjon ses forandringene gjerne som små blå-røde blemmer eller brune flekker på bukhinnen eller eggstokkene. Forandringene kan variere i størrelse fra få millimeter til appelsinstore. Endometriosecyster (endometriomer) inneholder tykt, gammelt blod, og kalles gjerne "sjokoladecyster". Både cystene og slimhinneflekkene utenfor livmoren påvirkes av hormoner på samme måte som slimhinnen i livmoren, og de vil derfor blø samtidig med blødning fra livmoren under menstruasjonen. 

I mange tilfeller kan endometrioseforandringer forekomme uten at du får symptomer. Hos rundt én av fem kvinner uten symptomer på endometriose, som opereres i buken av andre årsaker, blir slike forandringer funnet. Dette krever ingen behandling. Mellom seks og ti prosent av kvinner har symptomgivende endometriose. Blant kvinner med barnløshet forekommer endometriose enda hyppigere.

Animasjon av endometriose

Årsaker til endometriose

Den nøyaktige årsaken til endometriose er ukjent. Det er flere faktorer som spiller inn. Det er imidlertid to hovedteorier. Den ene går ut på at endometriose oppstår når bukhinnen noen steder inneholder rester av fostervev som omdannes til livmorslimhinne. Dette kan ha sammenheng med at både bukhinnen og livmorslimhinnen stammer fra samme type fostervev. Dette forklarer hvordan endometriose kan oppstå hos jenter som ennå ikke har fått menstruasjonsblødninger. Andre mener at celler fra livmorslimhinnen løsner ved menstruasjon, føres fra livmoren og ut gjennom egglederne til bukhulen. Blødning fra livmor til bukhulen forekommer hos de fleste kvinner, men bare hos enkelte tillater kroppens immunapparat at slimhinnen får feste og vokser videre på "feil" plass.

En forutsetning for utviklingen av endometriose er det kvinnelige kjønnshormonet østrogen. Derfor oppstår endometriose vanligvis ikke før puberteten, og forandringene går vanligvis tilbake etter overgangsalderen.

Arvelige forhold ser ut til å være av betydning for utviklingen av denne sykdommen. Dersom en mor eller søster har endometriose, er risikoen for at du får det noe økt. 

Hva er symptomene?

Dine hormoner påvirker endometriosen på samme måte som slimhinnen inne i livmoren. Blodet som dannes i endometriosevev kan imidlertid ikke utstøtes slik som menstruasjonsblod, og samler seg som små blodcyster.

Det vanligste symptomet på endometriose er menstruasjonssmerter. Dette er ofte sterke smerter, og du kan oppleve dårlig effekt av smertestillende tabletter. Det er også vanlig med smerter før menstruasjonen og ved eggløsning. Kroniske smerter kan medføre tretthet, søvnforstyrrelser og endret appetitt.

Andre typiske symptomer er:

• Samleiesmerter, typisk er smerter ved dype støt. Smertene kan bestå noe tid etter samleiet
• Ved endometriose i tarm eller urinleder kan det oppstå smerte i disse organene, for eksempel smerter ved avføring. Denne smerten vil kunne variere gjennom menstruasjonssyklus
• Endometriose på urinblæren kan gi smertefull vannlating, eventuelt hyppig vannlating og likne på urinveisinfeksjon
• Barnløshet kan være et problem. Tre til fire av ti kvinner med endometriose har problemer med å bli gravide. Det finnes ingen fullgod forklaring på hvorfor endometriose kan medføre barnløshet
• Noen kvinner opplever smerter konstant, eventuelt med periodevis forverring

Det er ikke noen klar sammenheng mellom omfanget av endometriose og graden av smerter. Store cyster kan være til stede uten å gi symptomer.

Hvordan stilles diagnosen?

Foruten opptak av en grundig sykehistorie vil det bli foretatt en gynekologisk undersøkelse. Undersøkelsen kan være helt normal, men hos en del finnes unormalt ømme områder i eller rundt livmoren eller i eggstokkene. Det er ingen blodprøver som kan bidra til å stille diagnosen. Det er anbefalt å prøve hormonbehandling, først og fremst p-piller, ved mistanke om endometriose. Lindring av smertene vil da kunne bekrefte diagnosen.

I noen tilfeller vil bildeundersøkelser være nødvendig. Ultralyd kan påvise endometrioseknuter eller -cyster. MR-undersøkelse er først og fremst aktuelt som kartlegging før kirurgi. Ikke alt endometriosevev er synlig på bildene, nomale MR bilder eller normal ultralydundersøkelse utelukker ikke endometriose. I tillegg vil MR kunne vise endometrioseforandringer som ikke gir plager eller trenger behandling. Ved laparoskopi (kikkhullskirurgi) kan legen i de fleste tilfellene stille en sikker diagnose. Dette krever sykehusinnleggelse og undersøkelse i narkose.

Behandling av endometriose

Hensikten med behandlingen er å redusere smertene, bevare fertilitet, i noen tilfeller fertilitetsbehandling og å unngå gjentatt kirurgi.

Behandlingsforsøk med smertestillende og hormoner som p-piller, kan gjøres under oppfølging av fastlege. Smertestillende midler av typen NSAIDs, for eksempel ibuprofen (Brufen), er førstevalg. Kommer du ikke i mål med denne behandlingen, vil hormonbehandling være neste steg. Ofte vil det være aktuelt å starte med en kombinasjon av hormonbehandling og smertestillende. Der slik behandling ikke fører frem, eller ved vanskeligheter med å bli gravid, skjer behandlingen gjennom et samarbeid mellom gynekolog og allmennlege. Da kan andre typer hormonbehandling, og noen ganger kirurgi, være aktuelt. 

Hormonbehandling har til hensikt å stanse menstruasjonsblødningen og dermed også aktiviteten i endometriosen. Vanlige p-piller er første valg. Det er vanlig med behandling i et halvt år før en gjør en vurdering av effekten. Ved eventuelt opphør av behandling, vil menstruasjonen komme tilbake og det innebærer for de fleste at også endometrioseplagene kommer tilbake. 

Dersom p-piller ikke har tilstrekkelig effekt, forsøkes behandling med andre hormonmidler, som gestagener eller såkalte GnRH-analoger. Hensikten med medisinene er å stoppe kroppens egen produksjon av østrogen og progesteron - to hormoner som er viktige for å opprettholde menstruasjon. Hormonspiral er førstevalg blant gestagener, også hos unge kvinner og kvinner som ikke har født. GnRH-analoger har mer bivirkninger, og derfor brukes vanligvis tilleggsbehandling med østrogen og gestagen.

Kirurgi. Hos noen er det nødvendig med operasjon for å fjerne forandringene. Det gjøres vanligvis i form av kikkhullskirurgi (laparoskopi). Kirurgi er aktuelt ved mislykket hormonebehandling, ved store endometriosecyster eller når forandringene sitter dypt, for eksempel i tamvegg eller urinblære. Kirurgi er ikke en helbredende behandling, og plagene kan komme tilbake. Det anbefales derfor å bruke hormonbehandling etter operasjonen.

Hvor effektiv er behandlingen?

Ved bruk av hormonbehandling mot smerter vil de fleste merke tydelig bedring av smertene, og noen blir helt smertefrie. I de fleste tilfellene vil symptomene komme raskt tilbake etter avsluttet behandling, men det kan også ta år. Ved tilbakefall er det aktuelt med ny behandling. Endometriose betraktes som en kronisk tilstand, og behandlingen demper plagene, men du kureres ikke. Etter overgangsalderen, hvor kvinnens produksjon av østrogen går dramatisk ned og menstruasjonen uteblir, blir de fleste symptomfrie.

Behandling av barnløshet

Kirurgisk behandling kan i noen tilfeller bedre fruktbarheten. Hormonbehandlingen som brukes mot smertene vil ha prevensjonseffekt. Ved infertilitet er assistert befruktning et godt behandlingstilbud med gode resultater. Tre av fire kvinner med endometriose og infertilitet blir gravide spontant eller som følge av assistert befruktning.

Forløp