Hva er hjerteamyloidose?

Amyloidose er en gruppe sykdommer karakterisert ved redusert organfunksjon som skyldes utfelling av et komplekst proteinmateriale (amyloidfibriller) i vevet utenfor cellene. Ved hjerteamyloidose avleires amyloidfibriller i hjertemuskulaturen, hjertet infiltreres med amyloid, med den følge at veggene i hjertet - både i høyre og venstre hjertekammer - blir tykkere mens volumet av hjertekamrene reduseres, noe som gjør at hjertet ikke klarer å pumpe ut så mye blod som det normalt skulle gjøre - det gjelder både høyre og venstre side av hjertet. Blodet hoper seg opp i sirkulasjonen, for eksempel i bena, leveren og på halsen (venestuvning, høyresidig hjertesvikt), samt i lungene (venstresidig hjertesvikt). Det oppstår det man kaller en kombinert høyresidig og venstresidig (biventrikulær) hjertesvikt.

Nesten alle tilfeller av hjerteamyloidose skyldes to hovedtyper: infiltrasjon av transtyretin amyloidose (ATTR) eller lettkjedet amyloidose (AL). Blant de med ATTR-amyloidose skilles det mellom wild-type (ATTRwt) og arvelig type (ATTRm, m=mutant) amyloidose.

Diagnosen hjerteamyloidose er vanskelig å stille tidlig i sykdomsforløpet. Selv i sluttfasen av sykdommen er symptomene ukarakteristiske. Tilstanden er derfor underdiagnostisert.

Det er beregnet at antall nye tilfeller med lettkjedet, AL-amyloidose, er 0,3-1,3 per 100.000 personår. ATTR-amyloidose forekommer mye hyppigere enn AL-typen, men er underdiagnostisert. Forekomsten øker med alderen og man regner med at opptil 14-25 prosent av pasienter over 80 år med hjertesvikt har ATTR-hjerteamyloidose.

Årsak

Den ene hovedtypen hjerteamyloidose, AL-type, skyldes feil som oppstår i kroppens plasmaceller under produksjonen av immunglobuliner. Lette kjeder av immunglobulinene får en produksjonsfeil, det dannes amyloid som felles ut i ulike organer i kroppen, blant annet i hjertet. Tilstanden forekommer fra 40-års alderen og oppover.

Den andre hovedtypen, transtyretin eller ATTR-type, kan enten være arvelig (ATTRm) eller det som betegnes "vild-type" (ATTRwt). ATTR-type hjerteamyloidose debuterer hos personer over 60 år og oftest etter 70-års alder. Prognosen for ATTR hjerteamyloidose er bedre enn for AL hjerteamyloidose.

Infiltrasjonsprosessen medfører at veggene til begge hjertekamrene fortykkes og mengden blod som hjertet pumper ut per minutt, minuttvolumet, reduseres. Også blodårene i hjerteveggen kan infiltreres med amyloid, noe som svekker blodforsyningen til hjertemuskelen. I tillegg er hjertets ledningssystem ofte skadet, noe som disponerer for rytmeforstyrrelser, blant annet atrieflimmer. 

Symptomer

Tidlig i forløpet er det lite symptomer som skriver seg fra hjertet. Ofte er problemstillingen en uforklarlig fortykket hjertekammervegg med eller uten hjertesvikt. I noen tilfeller kan det foreligge skade på en hjerteklaff, aortastenose. 

Når sykdomsbildet er utviklet, er de mest typiske symptomene hovne ben, struttende vener på halsen, forstørret lever og tungpusthet. Noen har lett for å besvime som følge av langsom puls. Slapphet og vekttap er vanlig.

Andre organer enn hjertet kan være angrepet, blant annet kan det være tegn på perifere nerveskader, som karpal tunnel syndrom i hendene og spinal stenose.

AL hjerteamyloidose debuterer vanligvis ved lavere alder enn ATTR-amyloidose.

Diagnosen

Diagnosen kan i tidlig fase være vanskelig å stille. Siden det er en sjelden tilstand, er det heller ikke den sykdommen legen først mistenker. Ofte søker pasienten lege fordi vedkommende har hovnet opp i kroppen og er blitt tiltakende tungpustet. Legen kan påvise hevelse i bena (ødemer), forstørret lever (leverstuvning), struttende vener på halsen, rytmeforstyrrelser i hjertet - tegn på både høyresidig og venstresidig hjertesvikt, eller såkalt biventrikulær hjertesvikt. Samtidige tegn på karpa tunnel syndrom og spinal stenose styrker mistanken om hjerteamyloidose.

Blodprøver vil som regel ikke avdekke noe spesielt galt, men det kan foreligge protein i urinen. Derimot kan det finnes forandringer på EKG. Undersøkelse med ultralyd av hjertet (ekkokardiografi) kan påvise de typiske forandringene med fortykkede vegger i hjertet og nedsatt minuttvolum. Scintigrafi av hjertet er den foretrukne diagnostiske metoden, men også MR av hjertet kan vise typiske funn. 

Behandling

Behandlingen har tre formål: Å behandle hjertesvikt, amyloidose og rytmeforstyrrelser.

Hovedbehandlingen er streng kontroll på inntak av salt og væske, samt bruk av vanndrivende middel. Tradisjonelle medisiner mot hjertesvikt hjelper gjerne dårlig, ja ofte vil de forverre tilstanden. Men ved vild-type ATTR kan man forsøke tradisjonelle medisiner.

Sykdomsmodifiserende behandling av amyloidosen er kjemoterapi rettet mot den underliggende feilen. Ved AL-amyloidose er de mest effektive medikamentene bortezomib og melfalan. Ved ATTR-amyloidose er behandlingstilbudet ved ATTRm utilfredsstillende, mens det ved ATTRwt foreligger et godt behandlingstilbud med legemidlet tafamidis. Indikasjonen for tafamidis er behandling av villtype eller arvelig transtyretin amyloid kardiomyopati - det vil si begge former for ATTR. Per 01.07.2020 er tafamidis ikke godkjent som blåresept-medikament.

Antikoagulasjon, blodfortynnende behandling, er indisert hos pasienter med atrieflimmer og med blodpropp-hendelser.

Autolog stamcelle transplantasjon kan være aktuelt for utvalgte pasienter med AL-amyloidose. I særlige tilfeller kan det være aktuelt med levertransplantasjon eller hjertetransplantasjon.

Prognose

Det er av stor betydning for prognosen å avklare om det foreligger hjerteinvolvering ved amyloidose og gi riktig behandling av hjertesvikt og sykdomsmodifisering. 

Prognosen ved AL-amyloidose er blitt bedre med tiden og har nå en 4-års overlevelse på ca. 90 prosent etter eventuell stamcelle-transplantasjon. Ved ATTR-amyloidose varierer forløpet sterkt med hvilken type transtyretin fibriller som er involvert (vild type vs mutant) og alder ved sykdomsdebut. Ubehandlet ATTR hjerteamyloidose er langsomt tiltakende, men tilstanden har en bedre prognose enn AL-typen, særlig etter at tafamidis ble tilgjengelig.

Hjerteamyloidose er i ferd med å bli en kronisk sykdom som det er mulig å behandle.