Behandling av Parkinsons sykdom

Det finnes en rekke ulike medisiner som brukes i behandlingen, og opplegget må nøye tilpasses den enkelte pasient. De medisinene som virker for én pasient, har ikke nødvendigvis like god effekt hos en annen. En medisin som ikke gir bivirkninger hos den ene, kan gi alvorlige problemer hos den andre. I tillegg mister enkelte av medisinene sin effekt etter langvarig bruk.

Alt dette gjør det nødvendig med god og regelmessig kontroll og oppfølging av lege. Dette er spesialisert behandling som krever kontakt med både nevrolog og fastlege. Ved Parkinsons sykdom er det også svært viktig at du ikke begynner med nye medisiner eller slutter å ta medisiner uten å ha snakket med lege først.

Per i dag finnes ingen aktuell klinisk behandling som kan forebygge Parkinsons sykdom eller med sikkerhet kan forsinke sykdomsutviklingen. Likevel tyder noen studier på at to medisiner av type MAO-B-hemmer kanskje kan forsinke sykdomsutviklingen. Det er derfor at noen leger tilbyr denne medisinen så snart diagnosen er stilt. Denne tilnærmingen er kanskje mindre aktuell hos eldre pasienter, fordi denne gruppen er generelt mer utsatt for bivirkninger.

Den medisinske behandlingen starter vanligvis når pasienten har behov for den. Når symptomene påvirker funksjonsevnen og livskvaliteten. Effekten endres oftest ved årelang behandling og etter hvert som sykdommen skrider frem. Det er viktig å ta hensyn til forskjellige mulige langtidseffekter, som for eksempel avtagende effekt av hver enkelt legemiddeldose. Man bør være oppmerksom på mulige bivirkninger, for eksempel kvalme, tretthet eller ufrivillige bevegelser, en tid etter inntak av et legemiddel mot Parkinsons sykdom.

Generelt virker altså medisinene som er aktuelle ved Parkinsons sykdom (antiparkinsonmidler), ved å dempe plagene som sykdommen medfører, men uten å påvirke sykdomsutviklingen. De fleste pasientene har god nytte av behandlingen. 

Hver enkelt medisin har sine bivirkninger, men graden av bivirkninger varierer mye fra person til person. Et vanlig problem ved alle antiparkinsonmidlene er at de kan gi tretthet i kortere eller lengre tid etter inntak. Dette gjelder særlig for eldre pasienter, og sent i sykdomsforløpet.

Bivirkninger som har oppstått, blir vanligvis bedre eller forsvinner helt etter dosereduksjon. Dersom pasienten opplever bivirkninger i forbindelse med bruk av et legemiddel gjentatte ganger, kan man vurdere å bytte til et annet antiparkinsonmiddel.

Levodopa

Levodopa er det mest effektive legemidlet ved Parkinsons sykdom. Det finnes per i dag ikke noe klart svar på om man skal starte behandlingen med levodopa eller dopaminagonist. Hos eldre parkinson-pasienter som trenger rask og effektiv behandling, vil mange nevrologer starte med levodopa. Hos yngre parkinson-pasienter starter man ofte med dopaminagonist og etter hvert gis eventuelt tillegg av levodopa.

Levodopa kalles også L-dopa. I aktuelle preparater kombineres virkestoffet alltid med enten benserazid eller karbidopa. Fordelene med dette er at en større mengde levodopa blir tilgjengelig for hjernen. Samtidig reduseres eller unngås flere av bivirkningene til levodopa. Handelsnavn til legemidlene som er i bruk i Norge er Madopar^®, Duodopa^®, Sinemet^® og Zuades^®. Levodopa omdannes til dopamin i hjernen og erstatter derfor det dopaminet som mangler.

Medisinene gis vanligvis som tabletter, kapsler eller oppløselige tabletter. De bør tas til faste tider, en halv til én time før eller minst én time etter måltid. Det gis vanligvis 2-4 doser i døgnet. Det er viktig med en gradvis doseøkning i begynnelsen, spesielt hos eldre. Enkelte pasienter kan merke bivirkninger av samme type som nevnes under dopaminagonister. 

Effekten av levodopa avtar vanligvis etter noen år. Det første tegnet på at virkningen er i ferd med å avta, er at dosene varer for kort. I slike situasjoner er det viktig å samarbeide med nevrolog for å justere dosering. Det kan være aktuelt å kombinere levodopa med dopaminagonist, COMT-hemmer eller MAO-B-hemmer, som øker effekten av levodopa. Men her er det mange individuelle løsninger.

MAO-B-hemmer

Denne medikamentgruppen inneholder ett av tre virkestoffer: selegilin, rasagilin eller safinamid. Noen studier kan tyde på at selegilin og rasagilin til en viss grad kan beskytte nervecellene mot skade og i beste fall forsinke utviklingen av sykdommen noe. Det er derfor vanlig å gi denne medisinen tidlig i forløpet.

Studier har vist at når denne behandlingen starter tidlig under sykdomsforløpet, fører det til at en beholder arbeidsførhet lenger og kan vente lenger før det er behov for symptomdempende behandling. Det er blant annet norske og danske studier som ligger til grunn for denne oppdagelsen.

Men ifølge en nyere kunnskapsoversikt har ekspertene konkludert med at det per i dag ikke finnes noen aktuell klinisk behandling som kan forebygge Parkinsons sykdom eller som kan forsinke sykdomsutviklingen. 

MAO-B-hemmere brukes ofte i kombinasjon med levodopa da de blant annet hemmer nedbrytningen av dopamin i hjernen. Effekten av levodopa kan på den måten forlenges og forsterkes. Selegilin og Rasagilin kan også brukes som eneste behandling (monoterapi, uten levodopa) i tidlig stadium. 

COMT-hemmer

En COMT-hemmer (Katekol-O-metyltransferasehemmer) brukes i en viss utstrekning i kombinasjon med levodopa hos pasienter som ikke får fullgod effekt med levodopa alene. COMT-hemmeren Comtess^® øker effekten av levodopa og reduserer nedbrytningen av dopamin i hjernen. Det kan derfor være nødvendig å redusere levodopa-dosen.

Medisinen tas som tabletter og skal tas samtidig med et levodopa-legemiddel. Bivirkningene skyldes vanligvis økt effekt av levodopa (for eksempel ufrivillige bevegelser, psykiske bivirkninger og søvnighet). I tillegg er det relativt vanlig med kvalme, brekninger, magesmerter, forstoppelse eller diaré.

Dopaminagonister

Dopaminagonister ligner på naturlig dopamin og virker direkte på det stedet i hjernen der det mangler dopamin. De ulike medisinene i denne gruppen virker på litt forskjellige måter. Dersom den første ikke virker, er det aktuelt å forsøke en annen.

Aktuelle virkestoffer i dopaminagonistene som brukes i Norge, er ropinirol, pramipeksol, apomorfin og rotigotin. De kan også ha god effekt sammen med levodopa hos eldre pasienter som ikke får fullgod effekt med levodopa brukt alene, eller dersom effekten av levodopa er i ferd med å avta.

Dopaminagonister kan brukes enten alene eller i tillegg til levodopa. Kombinasjonsbehandling er aktuell når pasienten ikke blir stabilisert på det ene preparatet alene, spesielt hos pasienter med doseavhengige variasjoner av effekt.

Valg av preparat ved oppstart av behandling er noe omdiskutert. Det er vanlig å starte med levodopa hos eldre og hos pasienter med uttalte symptomer i bevegelsesapparatet. Hos yngre pasienter med Parkinsons sykdom (for eksempel under 60 år) er det derimot vanlig å starte behandlingen med en dopaminagonist.

Vanlige bivirkninger er kvalme, svimmelhet og søvnighet. Andre mulige bivirkninger er ufrivillige bevegelser, oppstemthet, hallusinasjoner, forvirring eller vrangforestillinger. Disse bivirkningene er mindre vanlige. Faren for bivirkninger øker vanligvis med økende doser. Doseøkningen bør derfor foregå langsomt.

Kirurgisk behandling av Parkinsons sykdom

Metoden for operasjon ved Parkinsons sykdom kalles dyp hjernestimulering (DBS) og innebærer implantasjon av elektroder. Under operasjonen føres elektrodene inn til de områdene i hjernen som vi vet er viktige for symptomene ved sykdommen. Ved hjelp av avansert MR og CT-teknikk kan man overvåke innsettingen av elektrodene nøye. Det er bare en liten fare for å skade hjernestrukturer under inngrepet. Elektrodene dypt i hjernen står i forbindelse med et batteridrevet apparat som sys inn under huden på brystkassen.

Det er godt dokumentert at slik behandling virker og lindrer de tre hovedsymptomene ved Parkinsons sykdom: skjelving, stivhet og nedsatt bevegelsesevne. Men operasjonen hjelper ikke mot de andre symptomene ved sykdommen som for eksempel de psykiske følgene. Før det er aktuelt med operasjon, er det nødvendig med en grundig utredning og avklaring. Klarer man å hjelpe pasienter med for eksempel forandring av medisineringen, vil dette foretrekkes før operasjon.

Kirurgisk behandling er spesielt aktuelt hos yngre pasienter, særlig dersom medikamentell behandling ikke lenger gir akseptabel effekt. Men det er også en forutsetning at medikamentene har noe effekt, fordi den kirurgiske behandlingen stimulerer de områdene hvor medisinene utøver sin virkning - og dersom de hjerneområdene er fullstendig ødelagt, vil heller ikke hjernestimulering hjelpe.

Alle operasjoner innebærer enn viss risiko for bivirkninger eller komplikasjoner. Internasjonalt angis en dødelighet på 0,4 prosent ved inngrepet. Andre alvorlige komplikasjoner som er rapportert, er varige nerveskader (1 prosent), hjerneslag, infeksjoner eller blodpropp. Stimulering kan også gi taleforstyrrelser. Psykiske symptomer er ikke sjeldne spesielt de første måneder etter inngrepet.

Denne type inngrep utføres ved nevrokirurgiske avdelinger på Rikshospitalet og St. Olavs hospital. 

Andre behandlingsmetoder

Et alternativ ved avansert sykdom er gjentatte injeksjoner eller kontinuerlig infusjon (pumpe) med dopaminagonisten apomorfin. Et annet avansert alternativ er en type gel som inneholder levodopa. En pumpe styrer mengden av medisinen som gis direkte i tynntarmen via en slange.   

Eksperimentelle metoder der spesialbehandlete stamceller settes inn på bestemte steder i hjernen har vist noe effekt i dyreeksperimenter. En klinisk studie er planlagt.  

Parkinson-pasienter er blant de gruppene som kanskje vil kunne oppleve nytte av genterapi. Det er foreløpig usikkert hva slags plass slik behandling vil få.