Trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)

Hva er trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP)?

Trombotisk betyr at du er disponert for å få blodpropper. Trombocytopenisk betyr at du har få eller et lavt antall blodplater, trombocytter. Purpura henspeiler på at personer med TTP har en tendens til å få hudblødninger.

TTP er en tilstand karakterisert av lavt innhold av blodplater i blodet (trombocytopeni), lav blodprosent (anemi) som følge av ødeleggelse av de røde blodlegemene (hemolyse) og utbredte små blodpropper (trombose) som inneholder mye blodplater.  

Det er viktig å få stilt diagnosen TTP raskt, fordi plasmautskiftningsbehandling har god effekt på sykdommen, mens dødeligheten er høy uten behandling.

TTP kan være en vanskelig diagnose å stille på grunn av betydelig variasjon i sykdomsbildet og manglende spesifikke diagnostiske funn. De eneste forandringene som alltid foreligger, er lav blodprosent som følge av ødelagte røde blodceller (mikroangiopatisk hemolytisk anemi) og redusert antall blodplater (trombocytopeni) - imidlertid er dette  forandringer som kan forekomme også ved andre tilstander.

Sykdommen er sjelden. I USA anslås at det årlig oppstår fire til elleve tilfeller per 1 million innbyggere. Sykdommen forekommer først og fremst blant yngre voksne i aldersgruppen 20 til 50 år, og den forekommer noe hyppigere blant kvinner. Risikoen er noe økt i forbindelse med graviditet.

Årsaker til TTP

Det finnes to hovedgrupper av sykdommen: familiær eller medfødt TTP eller ervervet TTP.

Blodet og blodåreveggen kan danne en rekke stoffer som fremmer eller hindrer dannelsen av blodpropper. Ett av disse stoffene er von Willebrands faktor, et stoff som blant annet gjør at blodplatene klebrer seg sammen med hverandre og til blodåreveggen.

Et annet stoff i blodet kalt ADAMTS13, bryter ned von Willebrandts faktor, og hos personer med TTP finner en i mange tilfeller for lavt nivå av ADAMTS13 i blodet. Mangelen kan skyldes en medfødt genfeil som gjør at kroppen produserer for lite, eller at kroppen på et tidspunkt begynner å produsere antistoffer som motvirker eller ødelegger ADAMTS13.

Ved mangel på ADAMTS13 hoper det seg opp med for mye av von Willebrands faktor som igjen kleber seg til blodplater og danner blodpropper mange steder rundt om i blodomløpet. Disse blodproppene ødelegger gjerne også de røde blodlegemene og det oppstår anemi (lav prosent av røde blodceller). Blodplatene ødelegges også, og det oppstår en mangel på blodplater, som igjen kan føre til spontane blødninger i huden.

Blodproppene hindrer blodtilførselen, og dermed oksygentilførselen, til angrepne organer og dette gir symptomer. 

Symptomer ved TTP

De vanligste symptomene tidlig i sykdommen er uspesifikke og inkluderer magesmerter, kvalme, brekninger og en følelse av svakhet. Siden mange ulike organer kan skades av små blodpropper, gir sykdommen derfor ulike symptomer.

Omtrent halvparten har tegn på skader i sentralnervesystemet enten ved starten av sykdommen eller i forløpet. Symptomene kan være hodepine, forvirring, tap av evne til å snakke, bevissthetsendringer fra lett sløvhet til koma. Typisk er at symptomene kan variere over minutter. Noen har lite uttalte symptomer med kun forbigående forvirring. Ved mer fremskreden sykdom kan det observeres lammelser og kramper.

Andre tegn på sykdommen kan være hudblødninger, svakhet som følge av lav blodprosent, nyresvikt eller svikt i andre organer. Feber er uvanlig. Selv om sykdommen oftest har en akutt start, vil en fjerdedel av pasientene ha hatt symptomer i flere uker før diagnosen stilles.

Diagnosen

Diagnosen stilles sjelden ut fra sykehistorien, selv om symptomer og det kliniske bildet kan gi mistanke om sykdommen. Blodprøver er nøkkelen til å stille diagnosen. Funn av lav blodprosent og lavt antall blodplater, men normalt antall hvite blodceller, vekker mistanke om sykdommen. Dersom det måles for lavt innhold av ADAMTS13 i blodet, er diagnosen sikker.

Ved legeundersøkelse kan funnene være svært varierende. Ved nyreskade kan man se hevelser i beina på grunn av vannansamling i kroppen. Hvis hjernen påvirkes, oppstår bevissthetsforstyrrelser og det kan i noen tilfeller komme lammelser eller kramper. Ofte kan det ses blødninger i huden eller i slimhinnene.

Blodprosenten vil ofte være lav på grunn av ødelagte røde blodlegemer. I tillegg er det alltid nedsatt antall blodplater i blodet. Nyrefunksjonen kan være nedsatt - et mål på dette er kreatininnivået i blodet, som er økt ved nyresvikt. Flere andre blodprøver vil være unormale, blant annet LD (laktatdehydrogenase) som er forhøyet. Ved mikroskopi av blod ses typiske skader på de røde blodcellene. Man tar ofte også en vevsbit (gjerne tatt fra munnslimhinnen) for å kunne stille en sikker diagnose

Behandling

Målet med behandlingen av den akutte tilstanden er å oppnå helbredelse. Hos personer med kronisk tilbakevendende form er målet med behandlingen å ha kontroll over sykdommen.

Hovedbehandlingen er rensing av blodet ved såkalt plasmaferese. Man skifter da ut ditt plasma med plasma fra blodbank. Plasmaferese pågår daglig til man får kontroll over sykdommen, det vil si til blodplateantallet normaliseres. Ved noen former for TTP er det tilstrekkelig å tilføre ekstra blodplasma. Det brukes dessuten medisiner som hemmer immunforsvaret, som kortison og kaplasizumab.

Til tross for lavt innhold av blodplater i blodet er det sjelden aktuelt å gi blodoverføring med blodplater. Dette forverrer nemlig som regel tilstanden.

Hvis du ikke blir bra med plasmaferese, eller at sykdommen kommer raskt tilbake, kan det være aktuelt å vurdere å fjerne milten din. Fjerning av milten kan hos noen bidra til å hindre senere tilbakefall av sykdommen.

Prognose

Ubehandlet er forløpet ved trombotisk trombocytopenisk purpura som regel rask forverring med dødelig utgang. Med behandling helbredes 80 til 90 prosent, også eventuelle hjerneskader kan gå tilbake. Omkring 20 prosent får kronisk tilbakevendende trombotisk trombocytopenisk purpura og må behandles for dette med jevne mellomrom.

Komplikasjoner er nyresvikt, skader på sentralnervesystemet eller svikt i andre organer.

Fordi tilstanden har en tendens til å vende tilbake, bør du være rask til å ta kontakt med lege dersom du merker nye tegn til sykdommen. Det kan være magesmerter, kvalme, brekninger eller diaré. Legen tar da blodprøver for blant annet å se etter tegn til lav blodprosent og lavt antall blodplater.

Siden mange pasienter med TTP er unge kvinner, og fordi det er en sammenheng mellom TTP og svangerskap, vil det være en risiko for ny sykdom ved graviditet. Dog viser studier at de færreste (rundt to av ti kvinner) opplever tilbakefall i forbindelse med et svangerskap.