Skade på endetarmens lukkemuskel etter fødsel

Ifølge norske tall opplever omkring to av hundre fødende skade på lukkemuskelen til endetarmen etter fødselen.  

Hva er skade på endetarmens lukkemuskel?

Skjedeåpningen og endetarmsåpningen ligger like ved hverandre. Et fellesnavn for dette området er perineum. I forbindelse med fødsel kan en rift fra skjedeåpningen og bak til endetarmen (en perinealrift) medføre at lukkemuskelen til endetarmen rives over (anal sfinkterruptur). Det medfører sviktende kontroll over endetarmen og lekkasjeproblemer (fekal inkontinens), en tilstand som kan medføre betydelige psykososiale problemer.

Perineale skader inndeles i fire grader avhengig av omfanget av skaden.

Forekomsten av skade på endetarmens lukkemuskel etter vaginal fødsel viser stor variasjon i ulike rapporter, fra 0,4 prosent til 24 prosent. I et norsk materiale fikk to prosent av de fødende lukkemuskelskade. Dette tilsvarer omkring 900 kvinner årlig og mer enn to av tre er førstegangsfødende.

Det hevdes at bare en liten del av de kvinnene som får vedvarende plager etter skadet lukkemuskel, kontakter helsetjenesten for dette, og at det derfor foreligger en underrapportering og et skjult problem.

Årsak

Under fødsel kan en skade på lukkemuskelen (sfinkter) oppstå når barnets hode passerer gjennom fødselskanalen og vaginalåpningen. Vevselastisiteten kan være utilstrekkelig og vevet revner. Dybden og omfanget av riften avhenger av hvor raskt vevet strekkes, lokaliseringen og den naturlige vevselastisiteten.

Risikofaktorer for skade på lukkemuskelen er førstegangsfødende, stort barn (over 4000 g), avvikende hodepresentasjon (bakre bakhodefødsel, ansiktsfødsel, dyp tverrstand), vanskelig skulderforløsning(fastsittende skudre), "styrtfødsel", tidligere perinealskade, instrumentell vaginalforløsning - tang er mer risikabelt enn vakuumuthenting (sugekopp) under ellers like forhold.

Skader på lukkemuskelen kan også oppstå uten at det er en synlig rift, og tall fra studier tyder på at opptil en tredel av alle kvinner som føder vaginalt, kan ha slik skjult skade på lukkemuskelen.

Symptomer

Komplikasjonen oppstår oftest hos førstegangsfødende og kan være en tydelig rift bak mot endetarmen. En uoppdaget eller utilstrekkelig behandlet skade på lukkemuskelen til endetarmen under fødsel kan gi følgende symptomer og tegn:

• Lekkasje via endetarmen for luft, flytende avføring, fast avføring, soiling (spor i benklærne)
• Smerter ved avføring
• Episoder med brå og sterk trang til avføring
• Smerter ved samleie

Flere studier har vist at det ikke er direkte sammenheng mellom påvist grad av sfinkterskade ved fødselen og subjektivt besvær. Opptil en tredel av alle kvinner som føder vaginalt, kan ha svikende lukkemuskel i anus uten synlig sfinkterskade.

Diagnosen

I de fleste tilfeller stilles diagnosen i forbindelse med fødselen, der det foreligger en tydelig rift bak mot endetarmen. Men i noen tilfeller blir ikke diagnosen stilt før du søker lege for symptomer på skadet lukkemuskel, som angitt ovenfor.

Når det foreligger en tydelig skade under fødselen, er det avgjørende at skaden blir skikkelig reparert der og da. For å få gjort en grundig undersøkelse og reparasjon av lukkemuskelen, krever det at du er i narkose.

I de tilfeller at diagnosen mistenkes en god stund etter fødselen, kan det være nødvendig å gjøre en ultralyd- eller MR-undersøkelse av endetarmen. Denne undersøkelsen kan vise eventuell skade på muskelen.

Behandling

Når det foreligger skade på lukkemuskelen, er det avgjørende at skaden blir reparert korrekt. Det innebærer at legen foretar en grundig undersøkelse for å klargjøre omfanget av skaden. Deretter gjøres en trinnvis reparasjon av skaden ved å sy sammen de skadete delene. Ved større skader (grad tre og fire) må operasjonen utføres på en operasjonsstue og eventuelt i narkose.

De første 14 dagene etter operasjonen bør du bruke Laktulose 15 ml x 2 for å sikre myk avføring og for å unngå et sterkt press mot lukkemuskelen når du er på do. Noe som innebærer risiko for at det kan revne på nytt. I tillegg får du et kombinert smertestillende og betennelsesdempende middel (NSAID). Du vil bli henvist til fysioterapeut for opplæring i bekkenbunnstrening.

Alle kvinner som har gjennomgått en perinealrift grad tre eller fire, bør tilbys en kontroll etter cirka tolv måneder. Hvis kvinnen har symptomer på svekket anal lukkemuskel, bør hun utredes videre med ultralyd eller MR, eventuelt at hun henvises direkte til kirurg med ekspertise på slike inngrep. Du bør ta kontakt med egen lege eventuelt gynekolog dersom du skulle få symptomer på sviktende lukkemuskel (analinkontinens) før du kommer til kontroll, eventuelt etter at du har vært til denne kontrollen.

Avdekkes skade på lukkemuskelen dager, uker eller måneder etter fødselen, må du henvises til gynekolog/ kirurg for vurdering av operasjon eller andre tiltak (jfr. fekal inkontinens).

Forebyggende behandling

Det er en viktig oppgave for fødselhjelperne ved enhver fødsel å forhindre at det oppstår skade på lukkemuskelen. Det innebærer nøye overvåkning og støttende tiltak under fødselen:

• Hindre at fosterhodet "skjærer ut" av skjedeåpningen for hurtig
• Om nødvendig: Moren instrueres i å "holde igjen" under trykkrier
• Huden mellom skjedeåpningen og endetarmsåpningen, perineum, må tøyes langsomt og støttes effektivt
• Ved behov for assistert fødsel via skjeden vil legen foretrekke å bruke sug (vakuumekstraksjon) fremfor tang
• Å klippe opp skjedeåpningen, dvs. anlegge episiotomi, benyttes kun når dette kan redusere risiko for alvorlig perinealrift og når man ønsker å hente barnet raskt ut på grunn av truende fosterdød.

Ved senere svangerskap hos en kvinne som ved tidligere fødsel har opplevd en total overriving av lukkemuskelen, vil man overveie keisersnitt.

Prognose

Med riktig behandling utført umiddelbart etter fødselen er prognosen god. De fleste får små eller ingen problemer. Ved utilfredsstillende behandling eller ved skade som ikke blir oppdaget ved fødselen, vil en betydelig andel av kvinnene få kroniske plager som følge av svekket lukkemuskel - særlig i form av vansker med å holde på luft. Siden aldring kan svekke lukkemuskel-funksjonen ytterligere, kan disse kvinnene tenkes å få et større problem med tiden.

Det er økt risiko for å rive opp skaden ved senere fødsel. Du bør diskutere med legen din hvordan du skal forholde deg. Det kan bli aktuelt med keisersnitt for å unngå tilbakefall.