For tidlig pubertet

Hva er for tidlig pubertet?

Hos jenter defineres for tidlig puberet som begynnende brystvekst under 8 år eller menstruasjon (menarche) før 9 års alder. Hos gutter er funn av forstørrede testikler under 9 års alder den definisjonen som brukes. I noen tilfeller finner man at skjelettalderen er økt med mer enn 1 år i forhold til den egentlige alder, eventuelt at veksthastigheten er sterkt økt eller at det påvises forhøyede verdier av kjønnshormoner^1-2.

Tidlig pubertet fører til tidlig første menstruasjon og lav slutthøyde på grunn av tidlig lukning av vekstsonene i bena. Det er også vist at det fører til dårligere psykososial utvikling^3-4.

Tilstanden benevnes også pubertas precox. Det skilles mellom sentral (signaler fra hjernen) og perifer for tidlig pubertet (se nedenfor). Denne inndelingen er viktig med henblikk på utredning, prognose og behandlingsindikasjoner.

Sentral pubertas precox er ingen hyppig tilstand. Den forekommer hos 1 av 5.000-10.000 barn. Det er stor overhyppighet hos jenter med en kjønnsfordeling jenter:gutter på omtrent 10:1. De fleste tilfellene blant jenter er uten klar årsak og uten behov for behandling, mens det blant gutter er klart økt risiko for underliggende sykdom som krever hurtig avklaring².

Perifer pubertas precox er en klart sjeldnere type enn den sentrale for tidlige puberteten.

Normal pubertet

Pubertet inntrer når det overordnede hormonsenteret i hjernen (hypothalamus og hypofyse) aktiveres og starter produksjonen av signalhormonet GnRH (gonadotropin releasing hormone) som stimulerer til produksjon og utskillelse av kjønnshormoner fra eggstokker, testikler og binyrer (FSH, LH, østradiol/testosteron). Begynnende pubertet markeres med brystutvikling (telarke) hos jenter og testikkelforstørrelse hos gutter^5-6.

Flere studier har vist at brystutvikling startet tidligere i våre dager enn hvis vi går noen tiår tilbake i tid. Vi tror at tidligere pubertet hos jenter kan skyldes økt forekomst av overvekt og fedme blant barn.

Årsak

For tidlig pubertet deles inn i sentral og perifer type. Den sentrale typen er knyttet til utskillelsen av hormonene FSH (follikel stimulerende hormon) og LH (luteiniserende hormon) fra hjernen. Den perifere typen har ingen sammenheng med utskillelsen av FSH/LH fra hjernen.

Sentral type for tidlig pubertet oppstår i opptil 90 prosent av tilfellene hos jenter uten kjent årsak^{1, 4}. Tilstanden er noe hyppigere hos barn adoptert fra U-land. Hos gutter finnes underliggende sykdommer mye hyppigere enn hos jenter. Slike sykdommer kan være gjennomgått infeksjon eller bestråling av hjernen, vannhode eller svulster i og nær hypothalamus/hypofyse. Sentral for tidlig pubertet kan føre til redusert slutthøyde, men det avhenger av debutalder og hvor raskt tilstanden utvikler seg.

Perifer type for tidlig pubertet kan skyldes svulster andre steder i kroppen som produserer kjønnshormoner. Slike svulster befinner seg vanligvis i eggstokker, testikler eller binyrer.

Diagnostikk

Tidlig brystutvikling, pubesbehåring eller menstruasjon er tegnene på tidlig pubertet hos jenter. Tidlig vekst av penis og pung/testikler samt tidlig pubesbehåring er de typiske tegnene hos gutter.

Legen vil være interessert i følgende opplysninger:

• Hvilke pubertetstegn har barnet: kjønnshår, økt høydevekst, akne, fett hår, kroppslukt, brystutvikling, vokst av penis/testikler/pungen?
• Når startet det? Hvor raskt har tilstanden utviklet seg?
• Er tidlig pubertet noe som ligger til familien?
• Foreligger det tegn til annen sykdom i form av hodepine, påfallende økt vannlating og tørste, stort hode (økt hodeomkrets), synsforstyrrelser, kramper?
• Hvilke bekymringer har barnet/foreldrene?

Viktige data er utviklingen av høyde og vekt, særlig om det er tegn til aksellerert vekst. Vanligvis vil det være aktuelt å ta røntgenbilder for å klargjøre skjelettalderen (røntgenlegen studerer vekstsonene i bein i hånden) - skjelettalderen kan være høyere enn den egentlige alder. Blodprøver med målinger av hormonene FSH, LH, østradiol (jente) eller testosteron (gutt) er avgjørende for diagnosen. Ved sterk mistanke om tidlig pubertet gjøres det en såkalt hormonell stimuleringstest. Dersom det er behov for å utelukke svulster, gjøres ultralyd av de indre kjønnsorganene hos jenter. I noen tilfeller kan det være nødvendig å foreta MR-undersøkelse av hjernen.

Behandling

I minst halvparten av tilfellene av for tidlig pubertet så vil de tidlige pubertale tegnene gå tilbake eller stoppe opp, og ingen behandling er påkrevd⁷.

Ofte vil legen være i tvil om det er behov for aktiv behandling. Noen ganger vil legen vente og se det an litt før han eller hun bestemmer seg for å sette i verk behandling. Ved usikkerhet om diagnosen og mulighet for annen underliggende sykdom, bør barnet henvises til spesialist i barnesykdommer. Dersom en underliggende sykdom er skyld i tilstanden, må behandlingen rettes mot denne tilstanden.

Dersom den for tidlige puberteten må behandles, er dette en spesialistoppgave. Målet med behandlingen er å forbedre slutthøyden (unngå kortvoksthet) og sikre tilfredsstillende psykososial utvikling. Behandlingen av sentral type for tidlig pubertet består i månedlige sprøyter av GnRH-liknende preparat i depotform (Procren Depot). Optimalt tidspunkt for stans av behandlingen er ikke endelig klarlagt, men synes å være omkring 11-årsalderen⁸. Pubertetsforandringer kommer i løpet av noen måneder etter opphør av behandlingen og gjennomsnittlig tid til første menstruasjon er 16 måneder⁹.

Behandling av perifer type for tidlig pubertet rettes mot underliggende svulstsykdom.