Legemiddelbehandling av barn
Det er mange forhold som må vurderes når medisiner skal gis til barn. Dette informasjonsskrivet tar for seg de viktigste betraktningene man må gjøre når barnet har behov for medikamentell behandling.
Olav Spigset, overlege, professor dr. med., Avdeling for klinisk farmakologi, St. Olavs Hospital
Sist oppdatert:
30. apr. 2018
Innhold i artikkelen
Til tross for at sykeligheten og dødeligheten blant barn i Norge er lav, er forbruket av legemidler relativt høyt. Data fra Reseptregisteret viser at omtrent halvparten av alle barn i alderen 0-9 år får forskrevet minst ett reseptpliktig legemiddel hvert år, mot to av tre i befolkningen ellers. I tillegg kommer bruk av reseptfrie midler. De mest brukte legemidlene hos barn er smertestillende og febernedsettende midler (i all hovedsak paracetamol), legemidler som virker på luftveiene (astmamidler, allergimidler, slimhinneavsvellende nesespray og hostemiksturer), antibiotika og ulike typer hudmidler til lokal bruk.
Barn er en gruppe som utviklingsmessig, fysiologisk og psykologisk er forskjellig fra voksne. Samtidig er det store innbyrdes forskjeller i gruppen «barn»; et nyfødt eller for tidlig født barn kan ikke sammenlignes med et barn i førskole- eller skolealder, eller en ungdom.
Spesielle farmakologiske forhold hos barn
De største forskjellene sammenlignet med voksne ses hos nyfødte og spesielt hos for tidlig fødte barn. For barn som er eldre enn 6-8 måneder, er det få viktige forskjeller i forhold til voksne når det gjelder opptak, fordeling, nedbrytning og utskillelse av legemidler.
Opptak (absorpsjon)
Hos de minste barna er magesekkens tømningshastighet og bevegelsen i tarmen generelt sett lavere og også mer variabel enn hos eldre barn og voksne. Dette kan redusere opptaket av legemidler, noe som vil gi en tregere innsettende effekt for legemidler der en rask effekt er ønskelig. Det vil imidlertid vanligvis ikke ha betydning for den totale mengden legemiddel som absorberes og dermed heller ikke for effekten ved langtidsbehandling. Hos eldre barn er opptaket fra tarmen som hos voksne.
Huden er tynn, ikke minst hos de minste barna. Legemidler som smøres på huden, kan dermed gi uønskede effekter i hele kroppen (systemiske effekter), mens intensjonen egentlig bare er en lokal virkning. Påsmøring over store områder, på områder hvor hud ligger mot hud (hudfolder og ledd som armhulen) og der salven dekkes over av noe tett (okklusjonsbehandling - dette gir en sterkere behandlingseffekt), øker risikoen for uønskede effekter i hele kroppen ytterligere. Lokal bruk av glukokortikoider (salve, krem, liniment) krever spesiell oppmerksomhet. Også ved annen lokalbehandling (for eksempel ved bruk av nesedråper/nesespray og inhalasjonspreparater) er risikoen for at behandlingen gir effekter ut over lokaleffekten større hos barn enn hos voksne.
Fordeling (distribusjon)
Legemidler fraktes i blodet delvis bundet til såkalte plasmaproteiner. Den andelen som ikke er bundet til plasmaproteiner, er den som gir effekt. For tidlig fødte og nyfødte barn har lavere konsentrasjon av proteiner i blodplasma, og proteinenes evne til å binde legemidler er lavere enn hos eldre barn og voksne. Når man måler konsentrasjonen av legemidler i blodet, måles summen av fritt og proteinbundet legemiddel. Dersom små barn får målt samme konsentrasjon av et legemiddel som det større barn/voksne bør ha, vil de minste barna risikere å være overbehandlet.
Hos de minste barna er barrieren mellom blod og hjerne ikke fullt utviklet. Dette kan få betydning for legemidler som skal virke i sentralnervesystemet (hjerne og ryggmarg) eller som har bivirkninger fra denne lokalisasjonen. Den uferdige barrieren gjør at relativt mer legemiddel vil bli transportert inn i hjernen, og barn vil kunne reagere kraftigere på både effekter og bivirkninger av legemidler som påvirker sentralnervesystemet.
Nedbrytning (metabolisme) og utskillelse (ekskresjon)
Omdannelse av legemidler i leveren skjer langsommere hos de som er for tidlig født og nyfødte barn pga. at de ennå ikke har nok av de enzymene som bryter ned legemidler. Dermed må dosen per kg kroppsvekt være lavere i denne aldersgruppen. Kapasiteten øker imidlertid relativt raskt etter fødselen, og ved 3-6 måneders alder er omsetningashastigheten som regel på samme nivå som hos voksne (regnet per kg kroppsvekt). For noen legemidler skjer fjerning av legemiddelet raskere hos barn enn hos voksne, og anbefalt dose per kg kroppsvekt kan bli høyere enn den som anbefales for ungdommer og voksne.
Utskillelse av legemidler via nyrene er betydelig lavere hos for tidlig fødte og nyfødte barn enn senere i barnealderen, og nyrenes evne til å filtrere og skille ut legemidler modnes senere enn leverfunksjonen. Det tar gjerne 6-9 måneder før kapasiteten er på samme nivå som hos voksne. Derfor må dosen av legemidler som utskilles umetabolisert i nyrene være svært lav per kg kroppsvekt hos de minste barna. Dette gjelder for eksempel mange antibiotika.
Følsomhet på virkestedet
Selv om man gir et legemiddel i en dose som gir samme legemiddelkonsentrasjon på virkestedet som hos voksne, kan barn få andre effekter. Årsakene til dette er lite kjent, men blant barn som bruker slike legemiddel har man sett kraftigere effekt og økt bivirkningsrisiko. For noen legemiddel virker det som om barna må få lavere doser av medisinen enn den man tro ut fra kjente mekanismer. Et slikt eksempel er opioider, for eksempel morfin.
Noen legemidler kan gi andre bivirkninger hos barn enn hos voksne. For eksempel kan bruk av enkelte beroligende midler (benzodiazepiner som diazepam, midazolam etc.) gi uro og hyperaktivitet hos barn. Siden barn er i vekst og ikke alle organene er ferdig utviklet, kan det oppstå spesielle bivirkninger relatert til utvikling og vekst. To eksempler på dette er at tetrasykliner (antibiotika) kan gi misfarging av tennene og at langtidsbruk av glukokortikoider (kortison) kan gi veksthemming.
Valg av legemiddelform hos barn
Valg av riktig legemiddelform er avgjørende for å få til en god legemiddelbehandling av barn.
Tabletter og kapsler
Barn under 5 år har vanskelig for å svelge tabletter og kapsler. Det kan også være en fare for at tablettene kan sette seg fast i halsen og gi pustebesvær. Noen ganger kan tabletter knuses og blandes i mat, for eksempel syltetøy, grøt, yoghurt, moset frukt eller bær, eller noe annet som barnet liker. En del kapsler kan åpnes og innholdet helles ut i maten. Vær oppmerksom på at en del tabletter ikke kan knuses og at en del kapsler ikke kan åpnes, vanligvis enten fordi legemidlet ikke tåler det sure miljøet i magesekken eller fordi det skal ha en forsinket effekt i kroppen (depoteffekt) som ødelegges ved knusing. Vær også oppmerksom på at legemidlet ikke bør blandes inn i for store porsjoner mat eller drikke, siden matlysten kan være nedsatt med risiko for at barnet ikke spiser/drikker opp alt. Til sist er det en utfordring at en del legemidler smaker vondt og gir en bismak på maten som lett oppdages. Mange foreldre vil derfor oppleve det som problematisk å få gitt barnet legemidlet. Det er viktig at foreldre forstår hvorfor legemidlet gis, og konsekvensene av mangelfull behandling, slik at de lettere kan være bestemte overfor barnet om de må. Samtidig bør tvang unngås så langt det er mulig. Trøst, ros og premiering er viktig etter at medisinen er tatt.
Smeltetabletter
Noen ganger kan smeltetabletter kan være et godt alternativ til vanlige tabletter. Smeltetabletter Det vil være enklere å få i barnet riktig dose med slike, enn om man knuser vanlige tabletter. Smeltetabletter løser seg raskt i spyttet i munnen og danner en væske som er lett å svelge. De kan inntas liggende, og det er ikke nødvendig med drikke for å svelge dem ned.
Mange virkestoffer i legemiddel smaker bittert, og det er behov for å maskere smaken som et ledd i tablettfremstillingen. Smeltetabletter er nøye designet med tanke på hvordan de vil oppleves i munnen, både når det gjelder smak og konsistens, og de smaker av den grunn som regel bedre enn vanlige tabletter. At medisiner smaker godt kan også være en ulempe. Slik medisin kan bli oppfattet som «sukkertøy», noe som representerer en fare for overforbruk. Medisiner skal være utilgjengelig for småbarn, men alle glipper vil man aldri klare å tette.
Dosering kan skille vanlige tabletter fra smeltetabletter. Selv om virkestoffet er det samme, kan legemiddelets "innpakning" påvirke hvor stor andel av legemiddelet som frigjøres fra tabletten og blir virksomt. Derfor er det viktig å sjekke pakningsvedlegget som følger med medisinen! Dessverre er ikke alle legemidler egnet for å kunne seg for inntak i form av smeltetabletter, og foreløpig er det bare et begrenset antall preparater tilgjengelig.
Mikstur
En del legemidler finnes som mikstur. Dette er et godt alternativ til tablett-behandling av barn under 5 år, og smaker gjerne bedre enn knuste tabletter blandet i mat. Holdbarheten er imidlertid som hovedregel betydelig kortere enn for tabletter. Miksturene kan inneholde sukker og øke faren for karies. Noen miksturer inneholder aspartam som kunstig søtstoff og kan ikke brukes til barn med fenylketonuri. En mikstur som er kald smaker mindre enn en romtemperert mikstur. Til små barn er det praktisk å bruke en doseringssprøyte. Dette gir både en nøyaktig dosering og en enkel administrering av legemidlet.
Stikkpiller
Stikkpiller eller rektale løsninger kan være egnede legemiddelformer til barn. Dette gjelder både når barna er så små at de ikke kan svelge tabletter og hvis kvalme og oppkast er en del av sykdomsbildet. Paracetamol kan med fordel gis rektalt til små barn, selv om absorpsjonen kan være noe mer usikker og ikke minst ofte er forsinket sammenlignet med peroral behandling. Diazepam rektalvæske mot kramper har fordeler i form av raskt opptak og god virkning både i forhold til tabeletter og injeksjon med sprøyte, de sistnevnte behandlingsmåtene er uansett dårlig egnet ved kramper.
Midler til inhalasjon
Legemidler ved astma er ideelle å gi som inhalasjonspreparater. På denne måten oppnås en høy konsentrasjon av legemidlet i bronkiene, den delen av lungevevet hvor legemiddelet skal utøve sin virkning. Konsentrasjonen av legemiddelet i blod blir lav, sammenlignet med om legemiddelet skulle blitt svelget som en tablett. Dermed gir medisinen langt færre bivirkninger enn f. eks. ved bruk av tabletter. Ved bruk av tabletter blir medisinen fraktet med blodet og kan nå alle organ, og utøve utilsiktede effekter på disse. Små barn kan ha problemer med koordineringen ved bruk av de inhalasjonsapparatene som voksne bruker. Derfor bør de minste barna bruke spesielle inhalasjonskamre eller forstøverapparater. La barna drikke vann eller skylle munnen etter at de har tatt inhalasjonspreparater for å unngå bivirkninger fra munnhule og svelg (soppinfeksjoner, tannråte m.m.).
Feilmedisinering/forgiftninger
Barn er spesielt utsatt for feilmedisinering. Den viktigste årsaken til dette at dosen ofte må regnes ut for hvort enkelt barn, basert på kroppsvekt. Desimalfeil som fører til at barnet får 10 eller 100 ganger høyere dose enn tiltenkt, er den vanligste regnefeilen. I tillegg er dosene til de minste barna ofte er så lave at marginen for feil ved unøyaktig oppmåling av volumet (miksturer, injeksjonsvæske etc.) er svært liten. Noen ganger mangler det tilpassede legemiddelformer og doseringsstyrker til barn. Dobbeltkontroller er rutine ved doseringsutregninger i sykehus, og apotek etterser legers utregning og reagerer om de virker unormale. Slik dobbeltkontroll bør man også etterstrebe hjemme.
For å unngå at barn tar legemidler de ikke skal ha, er det svært viktig at legemidler oppbevares på et utilgjengelig sted. Dette gjelder både legemidler som barnet selv skal ha og de legemidlene som voksne i huset bruker. Legemiddelforgiftninger opptrer hyppigst hos barn mellom ett og tre år. Hvert år får Giftinformasjonen ca. 40.000 henvendelser, nesten halvparten av disse gjelder spørsmål om forgiftninger etter at barn selv har forsynt seg med medisiner.
Dokumentasjonsgrunnlaget for bruk hos barn
Ideelt sett burde det foreligge dokumentasjon på effekt og sikkerhet av alle legemidler før de tas i bruk hos barn. Siden barn er en liten gruppe med mange ulike egenskaper vil det være både vanskeligere og mindre lønnsomt for legemiddelprodusentene å utføre studier på barn. Følgen blir at man må si at det mangler dokumentasjon om bruk av slike legemidler til barn. Inntil halvparten av legemidlene som brukes til barn utenfor sykehus og opptil 90 prosent av legemidlene som brukes til barn på sykehus er ikke godkjent (mangler studier som bekrefter trygg bruk hos barn) for bruk i aktuell aldersgruppe. Ved slik bruk av legemidler må man være spesielt aktpågivende ved valg av dosering og følge opp ekstra nøye med tanke på effekt og bivirkninger. Dette gjelder i enda større grad for legemidler som heller ikke er godkjente til bruk hos voksne og som brukes på registreringsfritak.